云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2026〕第9号

当事人：云阳县人民医院

统一社会信用代码：12500235451850792U

住所或地址：云阳县青龙街道亮水坪路398号                

法定代表人：刘*明              

本机关于2026年3月23日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

（一）对无相应检查指征患者开展检查项目

1.隐血试验多用于消化道相关疾病检查、不明原因贫血排查、肿瘤患者筛查、术后监测、急症患者检查。你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对部分无指征患者开展隐血试验检查，涉及隐血试验1862次，报销医保基金1411.58元；涉及隐血试验(免疫法加收)3744次，报销医保基金28383.26元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院隐血试验违规明细表》、《云阳县人民医院隐血试验(免疫法加收)违规明细表》、《云阳县人民医院申辩隐血试验存在检查指征明细表》等证据证明其违法事实。

2.尿沉渣定量多用于泌尿系统疾病检查、肾脏相关疾病检查、尿液检查异常、不明原因发热等情况。你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对部分无指征患者开展尿沉渣定量检查，涉及尿沉渣定量6981次，报销医保基金15884.47元；涉及尿沉渣定量(流式尿沉渣仪法加收)6981次，报销医保基金63507.55元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院尿沉渣定量违规明细表》、《云阳县人民医院尿沉渣定量(流式尿沉渣仪法加收)违规明细表》、《云阳县人民医院申辩尿沉渣定量存在检查指征明细表》等证据证明其违法事实。

3.血清肌钙蛋白Ⅰ测定为心肌损伤特异性标志物，主要用于典型心肌缺血症状检查、心肌损伤相关疾病检查、心电图异常需鉴别、急性心肌梗死相关诊疗、化疗药物监测等。你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对部分无指征患者开展血清肌钙蛋白Ⅰ测定检查，涉及血清肌钙蛋白Ⅰ测定806次，报销医保基金36661.72元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院血清肌钙蛋白Ⅰ测定违规明细表》、《云阳县人民医院申辩血清肌钙蛋白Ⅰ测定存在检查指征明细表》等证据证明其违法事实。

4.血清肌红蛋白测定主要用于疑似急性心肌损伤疾病检查、心电图异常需鉴别、骨骼肌损伤相关疾病、横纹肌溶解综合征等疾病。你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对部分无指征患者开展血清肌红蛋白测定检查，涉及血清肌红蛋白测定732次，报销医保基金13873.23元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院血清肌红蛋白测定违规明细表》、《云阳县人民医院申辩血清肌红蛋白测定存在检查指征明细表》等证据证明其违法事实。

（二）超物价标准收费

1.物价规定脑电生物反馈治疗应按次收费，你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对部分患者开展脑电生物反馈治疗时超物价标准计费。涉及脑电生物反馈治疗10616次，报销医保基金241439.69元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院脑电生物反馈治疗违规明细表》、患者李*珍（住院号：202436858）等人住院医嘱单等证据证明其违法事实。

2.物价规定电子生物反馈疗法(肌电)应按次收费，你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对部分患者开展电子生物反馈疗法(肌电)超物价标准计费。涉及电子生物反馈疗法(肌电)18785次，报销医保基金341781.8元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院电子生物反馈疗法(肌电)违规明细表》、患者林*永（住院号：202425769）等人住院医嘱单等证据证明其违法事实。

3.物价规定全身麻醉按小时计费，增加1小时加收80元，你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对部分患者开展全身麻醉，增加1小时部分按照全身麻醉全价“588元”收费。涉及全身麻醉4小时，报销医保基金1540.46元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院全身麻醉违规明细表》等证据证明其违法事实。

4.物价规定全身麻醉(不需气管插管，麻醉时间30分钟以上收取)按次计费，你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对部分患者开展全身麻醉(不需气管插管，麻醉时间30分钟以上收取)，单次手术收取2次费用。涉及全身麻醉(不需气管插管，麻醉时间30分钟以上收取)14次，报销医保基金2653.35元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院全身麻醉(不需气管插管，麻醉时间30分钟以上收取)违规明细表》等证据证明其违法事实。

5.物价规定经纤支镜肺泡灌洗诊疗术按每个肺段计费，增加一个肺段加收30元，你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对部分患者开展经纤支镜肺泡灌洗诊疗术，将增加一个肺段加收按照经纤支镜肺泡灌洗诊疗术全价“150元”收费。涉及经纤支镜肺泡灌洗诊疗术24次，报销医保基金2183.33元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院经纤支镜肺泡灌洗诊疗术违规明细表》等证据证明其违法事实。

（三）分解项目收费

1.你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对胡明义等8名患者行经膀胱镜膀胱颈电切术时，将手术项目内含的“手术使用膀胱镜加收”分解单独计费，涉及手术使用膀胱镜加收7次，报销医保基金636.8元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院手术使用膀胱镜加收违规明细表》等证据证明其违法事实。

2.你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对罗贤珍等4名患者行经腹腔镜胆囊切除术等手术，将手术项目内含的“手术使用腹腔镜加收”分解单独计费，涉及手术使用腹腔镜加收4次，报销医保基金363.89元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院手术使用腹腔镜加收违规明细表》等证据证明其违法事实。

3.你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对部分患者开展经纤支镜肺泡灌洗诊疗术时，将经纤支镜肺泡灌洗诊疗术治疗过程中的吸痰行为，分解单独收费为经纤支镜治疗，涉及经纤支镜治疗1696次，报销医保基金218575.39元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院经纤支镜治疗违规明细表》、患者黄*远（住院号：202430529）等2人病程记录等证据证明其违法事实。

（四）将不属于医保报销的医药费用纳入医保结算

1.雷火灸医保报销限制为“一天不超过4个部位，一次住院报销不超过28个部位”。你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对部分患者开展雷火灸治疗时，部分患者单次住院报销超过28个部位，涉及雷火灸60次，报销医保基金1273.61元该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院雷火灸违规明细表》等证据证明其违法事实。

2.穴位贴敷治疗医保报销限制为“住院一天报销不超过8个穴位”。你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对部分患者开展穴位贴敷治疗时，部分患者一天报销超8个穴位，涉及穴位贴敷治疗12个穴位，报销医保基金107.35元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院穴位贴敷治疗违规明细表》等证据证明其违法事实。

3.注射用重组人脑利钠肽医保报销限制为“单次住院支付不超过3天”。你单位在2024年1月1日至2025年12月31日期间，对部分患者使用注射用重组人脑利钠肽时，部分患者单次住院医保支付超过3天，涉及注射用重组人脑利钠肽43支，报销医保基金12468.20元。

该违法行为有《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县人民医院注射用重组人脑利钠肽违规明细表》等证据证明其违法事实。

综上，以上四项违法行为共报销医保基金982745.68元。

本机关认为，你单位以上违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，不得过度检查、超标准收费、分解项目收费，且需确保医保基金支付费用符合规定的支付范围。存在过度检查、超标准收费、分解项目收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为。

本机关调查终结后于2026年4月7日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二项、第三项、第六项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销的医疗保障基金982745.68元，处罚款1130157.53元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金982745.68元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2026年4月16日