云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第168号

当事人：云阳县高阳镇中心卫生院

统一社会信用代码：12500235451852018W

住所或地址：云阳县高阳镇市场

法定代表人：李*政              

本机关于2025年11月5日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

（一）对无相应检验指征患者开展检验项目

“钙测定”是对总钙（结合钙与游离钙的总和）的检测，云阳县高阳镇中心卫生院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对患者同时检查“钙测定”和“血清游离钙测定”并收费，涉及违规收取钙测定8358次（居民6243次、职工2115次），涉嫌违法报销医疗保障基金26267.76元（居民医疗保障18715.39元、职工医疗保障7552.37元）。

该违法行为有《云阳县高阳镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县高阳镇中心卫生院钙测定明细表》等证据证明其违法事实。

（二）违反物价规定收费

云阳县高阳镇中心卫生院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分患者收取椎管内麻醉费用同时收取了基础麻醉费用，涉及违规收取基础麻醉52次，涉嫌违法报销医疗保障基金974.29元。

该违法行为有《云阳县高阳镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县高阳镇中心卫生院基础麻醉明细表》等证据证明其违法事实。

（三）违规纳入非医疗保障支付费用

1.门冬胰岛素30注射液，医疗保障限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。云阳县高阳镇中心卫生院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将门冬胰岛素30注射液超目录限制病种患者使用并报账，涉及违规收取门冬胰岛素30注射液61次（居民51次，职工10次），涉嫌违法报销医疗保障基金1852.21元（居民医疗保障1489.13元、职工医疗保障363.08元）。

该违法行为有《云阳县高阳镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县高阳镇中心卫生院门冬胰岛素30注射液明细表》等证据证明其违法事实。

2.人干扰素α2a注射液，医疗保障限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过14个月。云阳县高阳镇中心卫生院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将人干扰素α2a注射液超目录限制病种患者使用并报账，涉及违规收取人干扰素α2a注射液87次，涉嫌违法报销医疗保障基金957.45元。

该违法行为有《云阳县高阳镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县高阳镇中心卫生院人干扰素α2a注射液明细表》等证据证明其违法事实。

3.重组人干扰素α-2a注射液，限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过15个月。云阳县高阳镇中心卫生院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将重组人干扰素α-2a注射液超目录限制病种患者使用并报账，涉及违规收取重组人干扰素α-2a注射液36次，涉嫌违法报销医疗保障基金645.26元。

该违法行为有《云阳县高阳镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县高阳镇中心卫生院重组人干扰素α-2a注射液明细表》等证据证明其违法事实。

4.《国家医疗保障局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医疗保障发〔2021〕5号）中《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》规定，体育健身、养生保健消费、健康体检医疗保障基金不予支付。云阳县高阳镇中心卫生院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将部分患者门诊健康查体费用〔常规心电图检查、数字化X线摄影（DR）、常规心电图检查（十二通道加收）〕纳入医疗保障结算，涉嫌违法报销医疗保障基金23823.09元（居民医疗保障22526.10元、职工医疗保障1296.99元）。

该违法行为有《云阳县高阳镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县高阳镇中心卫生院健康查体明细表》等证据证明其违法事实。

综上，以上3项违法事实，共报销医疗保障基金54520.06元。

本机关认为，你单位以上3项违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，不得违反诊疗规范过度检查、重复收费，且需确保医保基金支付费用符合规定范围。存在过度检查、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为。

本机关调查终结后于2025年11月24日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二项、第三项、第六项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销的医疗保障基金54520.06元（其中居民医疗保障基金45307.62元，职工医疗保障基金9212.44元），处罚款54520.06元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金45307.62元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医疗保障基金9212.44元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月4日