云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第150号

当事人：云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心

统一社会信用代码：12500235765942606F

住所或地址：云阳县五同路175号      

法定代表人：朱*元                 

本机关于2025年10月13日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

1.云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心在2023年1月1日至2024年12月31日期间，违反物价规定收费。普通针刺物价规定应按部位收费，医院将普通针刺按穴位收费并报账，涉及违规数量449次（居民424次、职工25次），涉嫌违法报销医疗保障基金4081.04元（居民医疗保障基金3813.23元、职工医疗保障基金267.81元）。

该违法行为有《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心院长朱*元询问笔录》、《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心普通针刺项目明细表》等证据证明其违法事实。

2.云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将自费项目串换成医保可报销项目收费并报销医疗保障基金。医院实际开展检验项目肺炎支原体检查为自费项目，医院将其串换为医保属性为“甲类”的支原体检查收费并报账，涉及违规收取支原体检查收费并报销医保基金，涉及违规数量734次（居民656次、职工78次），涉嫌违法报销医疗保障基金14031.85元（居民医疗保障基金12291.06元、职工医疗保障基金1740.79元）。

该违法行为有《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心院长朱*元询问笔录》、《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心支原体检查明细表》等证据证明其违法事实。

3.云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心在2023年1月1日至2024年12月31日期间，超药品说明书规定剂量使用药品。

（1）皮下注射、肌内或静脉注射维生素B6注射液时，1次用量为50mg-100mg，一天一次，用于环丝氨酸中毒的解毒时，每日300mg或300mg以上。医院为部分患者提供“维生素B6注射液”医药服务时，超药品说明书用量使用。其中：单价0.9元/支的“维生素B6注射液”，涉及违规数量2635次，报销医保基金1935.07元（其中涉及居民医保1535.04元，涉及职工医保400.03元）；单价为1.8元/支的“维生素B6注射液”，涉及违规数量1732次，涉嫌违法报销医疗保障基金2595.73元（居民医疗保障基金1746.62元，职工医疗保障基金849.11元）。以上共违法报销医疗保障基金4530.8元。

该违法行为有《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心院长朱*元询问笔录》、《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心维生素B6注射液明细表》等证据证明其违法事实。

（2）注射用头孢他啶，说明书提示80岁以上病人一天不超3克。医院为部分患者提供“注射用头孢他啶”医药服务时，超药品说明书用量使用。其中单价为9.95元/支的“注射用头孢他啶”，涉及违规数量477次，报销医保基金3903.28元（其中涉及居民医保2912.18元，涉及职工医保991.10元）；单价为5.27元/支的“注射用头孢他啶”，涉及违规数量57次，涉嫌违法报销医疗保障基金257.64元（居民医疗保障基金128.88元，职工医疗保障基金128.76元）。以上共违法报销医疗保障基金4160.92元。

该违法行为有《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心院长朱*元询问笔录》、《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心注射用头孢他啶明细表》等证据证明其违法事实。

4.云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将不应由医保基金支付的费用纳入医保报销。按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）中《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》规定，体育健身、养生保健消费、健康体检医保基金不予支付。医院将部分患者门诊健康查体费用（如静脉采血、B超常规检查、血细胞分析）纳入医保结算，涉嫌违法报销医疗保障基金69166.91元。

该违法行为有《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心院长朱*元询问笔录》、《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心健康查体明细表》等证据证明其违法事实。

5.云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心在2024年10月10日至2024年10月17日期间，让参保人马*琼（身份证：5112**********6941）在住院期间长时间离开医院。根据审计移送线索，马*琼在云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心住院期间（住院时间：2024年10月10日至2024年10月17日），同时在云阳县新时空计算机培训学习参加育婴员培训（培训时间：2024年9月27日至2024年10月15日）。经核实，马*琼只有治疗时在医院，其余时间在云阳县新时空计算机培训学习。涉嫌违法报销医疗保障基金1876.89元（医院在2025年9月5日已将挂床住院涉及医疗保障基金1876.89元退回到医疗保险基金账户）。

该违法行为有《云阳县审计局审计事项移送处理书》（云阳审移﹝2025﹞6号、《云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心违规明细确认表》、云阳县青龙街道滨江社区卫生服务中心退款凭证等证据证明其违法事实。

综上，以上5项违法事实，共报销医保基金97848.41元。

本机关认为，你单位以上5项违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，不得超量开药、超标准收费、串换诊疗项目、挂床住院，且需确保医保基金支付费用符合规定范围。存在超量开药、超标准收费、串换诊疗项目、挂床住院、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为。

本机关调查终结后于2025年11月19日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第一项、第二项、第三项、第四项、第六项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销的医疗保障基金95971.52元（居民医疗保障基金91593.92元，职工医疗保障基金4377.60元），处罚款97848.41元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金91593.92元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医疗保障基金4377.60元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月4日