云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第146号

当事人：云阳和泰医院有限责任公司                                 

统一社会信用代码（单位）：91500235MA605CKB5J               

住所或地址：云阳县青龙街道云江大道528号                            

法定代表人：黄*翠

2025年7月27日重庆市级医保基金管理突出问题联席会议工作专班检查组将你单位涉嫌违法报销医疗保障基金问题线索移送本机关，本机关于2025年7月30日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、经全面调查核实，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

（一）降低住院指征、过度检查及过度诊疗。

你单位在2021年5月1日至2024年12月20日期间，对田*琼（身份证号码：5002**********3725，住院时间：2024年2月19日至2024年2月27日）、付*英（身份证号码：5122**********376X，住院时间：2024年6月29日至2024年7月8日）、李*兰（身份证号码：5122**********412X，住院时间：2022年6月29日至2022年7月2日）等29人次住院降低住院指征、过度检查、过度诊疗，涉及医保基金83734.34元。

该违法行为，有《重庆市医疗保障局关于聘请医疗专家进行病历审核的情况说明》；重庆市医疗保障局飞行检查云阳和泰医院病历核查违规行为统计表》；田*琼、付*英、李*兰等患者住院病历复印件共29份；陆军军医大学第二附属医院副主任医师徐*、刘*资格证书复印件；重庆市巴南区中医院主任医师胡*资格证书复印件等证据证明其违法事实。

（二）违反诊疗规范开展无指征检验并收费。

你单位在2021年5月1日至2025年6月29日期间，违反诊疗规范将部分检验项目向无指征患者开展并收费，情况如下：

（1）你单位对无指征患者进行降钙素原检测并纳入医保结算，涉及违规数量1052次，报销医保基金119628.18元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《2025医疗保障基金监管检查情况反馈表》、《云阳和泰医院降钙素原检测违规明细表》、检验科主任王*维询问笔录、彭*蓉等五人病历复印件等证据证明其违法事实。

（2）你单位开展“凝血五项”检查时，对无指征患者同时开展“血浆D-二聚体测定(D-Dimer)”检查并纳入医保结算，涉及违规数量4248次，报销医保基金80510.22元。

该违法行为，主要有《检查情况记录表》、《云阳和泰医院血浆D-二聚体测定违规明细表》、检验科主任王*维询问笔录、郭*才等五人病历复印件等证据证明其违法事实。

（3）你单位为无指征患者开展“B型钠尿肽(BNP)”检查并纳入医保结算，涉及违规数量1741次，报销医保基金105029.22元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《云阳和泰医院B型钠尿肽违规明细表》、检验科主任王*维询问笔录、徐*华等五人病历复印件等证据证明其违法事实。

（4）你单位开展“肾功能”检查时，为无指征患者同时开展“血清胱抑素测定”检查并纳入医保结算，涉及违规数量6619次，报销医保基金90321.55元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《云阳和泰医院血清胱抑素测定违规明细表》、检验科主任王*维询问笔录、陈*安等五人病历复印件等证据证明其违法事实。

（5）你单位将血浆乳酸测定、血浆乳酸测定(全血乳酸测定加收)打包在血气分析里，对无指征患者开展检查并纳入医保结算，涉及违规数量262次，报销医保基金1688.29元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《云阳和泰医院血浆乳酸测定、血浆乳酸测定(全血乳酸测定加收)违规明细表》、检验科主任王*维询问笔录、谭*春等五人病历复印件等证据证明其违法事实。

（6）你单位对无指征患者进行β2微球蛋白测定并纳入医保结算，涉及违规数量396次，报销医保基金4503.11元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《2025医疗保障基金监管检查情况反馈表》、《云阳和泰医院β2微球蛋白测定违规明细表》、检验科主任王*维询问笔录、β2微球蛋白测定病历评审意见表、6名病历评审专家执业资格及职称证书复印件、《云阳县医疗保障局关于邀请医疗专家协助调查的函》、《关于云阳和泰医院β2微球蛋白检查项目病历核查情况的专家评审报告》等证据证明其违法事实。

（7）你单位对无指征患者进行糖化血红蛋白测定并纳入医保结算，涉及违规数量2137次，报销医保基金40501.49元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《云阳和泰医院糖化血红蛋白测定违规明细表》、检验科主任王*维询问笔录、刘*隆等五人病历复印件等证据证明其违法事实。

（8）你单位将α-L-岩藻糖苷酶(AFU)测定作为入院患者的常规检查，对大量无相关疾病指征的患者开展检验并纳入医保结算，涉及违规数量8286次，报销医保基金94224.25元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《2025医疗保障基金监管检查情况反馈表》、《云阳和泰医院α-L-岩藻糖苷酶(AFU)测定违规明细表》、检验科主任王*维询问笔录等证据证明其违法事实。

（9）你单位将泌尿系彩色多普勒超声常规检查、妇科彩色多普勒超声常规检查、彩色多普勒超声常规检查(妇科)经阴道彩超检查加收，纳入妇科病人常规检查并医保结算，涉及168人次，报销医保基金10479.97元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《2025医疗保障基金监管检查情况反馈表》、《云阳和泰医院彩色多普勒超声常规检查违规明细表》、徐*必等五人病历复印件等证据证明其违法事实。

（10）你单位将类风湿因子(RF)测定纳入住院患者常规检查项目并医保结算，涉及违规数量1269次，报销医保基金19240.58元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《云阳和泰医院类风湿因子(RF)测定违规明细表》、检验科主任王*维询问笔录、杨*田等五人病历复印件等证据证明其违法事实。

（11）你单位将丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)纳入住院患者常规检查项目并医保结算，涉及违规数量5766次，涉及医保基金64988.65元。

该违法行为，有《2025医疗保障基金监管检查情况反馈表》、《云阳和泰医院丙型肝炎抗体测定（住院及门诊慢特病）违规明细表（2021年5月1日-2025年7月）》、《云阳和泰医院丙型肝炎抗体测定（门诊）违规明细表》、丙型肝炎抗体测定病历评审意见表、检验科主任王*维询问笔录、姜*保等五人病历复印件、病例审核专家签到表、6名病例审核专家执业资格证件复印件、《云阳县医疗保障局关于邀请医疗专家协助调查案件的函》、《关于云阳和泰医院丙型肝炎抗体测定检查项目病历核查情况的专家评审报告》等证据证明其违法事实。

（12）你单位在对患者开展“葡萄糖测定”时，同时开展“电脑血糖监测（指血糖）”检查，并将“电脑血糖监测”纳入医保结算，涉及违规数量5435次，报销医保基金32962.19元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《2025医疗保障基金监管检查情况反馈表》、《云阳和泰医院电脑血糖监测违规明细表》、检验科主任王*维询问笔录等证据证明其违法事实。

以上12项违反诊疗规范将部分检验项目向无指征患者开展并收费的违法行为，共报销医保基金664077.70元。                                 

（三）重复收取诊疗项目内含子项目费用。

你单位在2021年10月11日至2024年7月29日期间，在收费部分诊疗项目时，同时收费涉及项目的内含子项目，情况如下：

（1）你单位在收费“输尿管镜支架置入术”时，同时收取“输尿管镜支架置入术”手术路径中的“经输尿管镜输尿管扩张术”“经尿道输尿管镜检查”费用并纳入医保结算，“经输尿管镜输尿管扩张术”“经尿道输尿管镜检查”涉及违规数量38次，报销医保基金9984.18元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《云阳和泰医院收取输尿管镜支架置入术同时重复收取“经输尿管镜输尿管扩张术”“经尿道输尿管镜检查”费用违规明细表》、徐*等五人病历复印件等证据证明其违法事实。

（2）你单位在收费“卵巢囊肿剔除术”“阑尾切除术”时，同时收取“卵巢囊肿剔除术”“阑尾切除术”手术路径中的“剖腹探查术”费用并纳入医保结算，“剖腹探查术”涉及违规数量4次，报销医保基金739.60元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《云阳和泰医院剖腹探查术违规明细表》、伍*国等四人病历复印件等证据证明其违法事实。

（3）你单位在收费“腹腔镜手术”时，同时收取“腹腔镜检查”费用并纳入医保结算，“腹腔镜检查”涉及违规数量8次，报销医保基金3032.40元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《云阳和泰医院重复收取腹腔镜检查违规明细表》、肖*梅等五人病历复印件等证据证明其违法事实。

以上3项在收费部分诊疗项目时同时收费涉及项目的内含子项目的违法行为，共报销医保基金13756.18元。

（四）串换诊疗项目收费。

你单位在2021年9月11日至2024年8月12日期间，将“膀胱冲洗”（甲类项目，单价3元/次）串换为“膀胱灌注”（甲类项目，单价25元/次）收费并报销医保基金，涉及违规数量94次，报销医保基金1567.75元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《云阳和泰医院膀胱灌注违规明细表》、张*山等五人病历复印件等证据证明其违法事实。

（五）将非医保报销药品纳入结算。

你单位在2021年5月1日至2024年12月31日期间，将不应由医保基金报销的药品纳入医保报销，情况如下：

（1）“红参”医保限临床危重患者抢救使用方能进行医保结算，你单位对不需求抢救的患者使用红参并纳入医保结算，涉及违规数量35374克，报销医保基金30752.80元。

该违法行为，有《2025医疗保障基金监管检查情况反馈表》、《云阳和泰医院红参违规明细表》等证据证明其违法事实。

（2）“谷胱甘肽片”医保限肝功能异常患者使用方能进行医保结算，你单位对肝功能正常患者使用谷胱甘肽片并纳入医保结算，涉及9人次，报销医保基金721.47元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《云阳和泰医院谷胱甘肽片违规明细表》、余*群等五人病历复印件等证据证明其违法事实。

以上2项将不应由医保基金报销的药品纳入医保报销的违法行为，共涉及报销医保基金31474.27元。

（六）虚构医药服务项目收费。

你单位在2020年1月1日至2025年7月21日期间，部分项目对患者实际未开展，将其收费并纳入医保报销，情况如下：

（1）你单位大便隐血检测试剂2020年1月1日期初库存100人份，2025年7月21日盘点库存175人份，期间医院进货3000人份。医保报销隐血试验(免疫法加收)3373次，医保报销数量大于大便隐血检测试剂实际消耗数量，存在部分患者实际未开展隐血试验(免疫法加收)，你单位对其收费并纳入医保结算情况，涉及隐血试验(免疫法加收)448次，报销医保基金3396.29元。

该违法行为，有《2025医疗保障基金监管检查情况反馈表》、《重庆启然医疗器械有限公司销售出库复核清单》、《云阳县医保局监督检查药品耗材进销存盘点表》、入库清单1页、出库清单2页、实物库存盘点表1页、重庆市医疗保障局2025年医保飞行检查药品盘存表、黄*翠询问笔录、蔡*询问笔录、便隐血检测试剂盒说明书、云阳和泰医院关于《云阳县医疗保障局关于开展疑点数据核查工作的通知》的自查自纠报告及附件等证据证明其违法事实。

（2）你单位2022年7月25日至2025年6月19日在开展血培养诊疗服务时，同时开具血培养和血培养(自动仪鉴定加收)医嘱，部分患者血培养为阴性，实际未开展血培养(自动仪鉴定加收)诊疗服务，你单位对血培养(自动仪鉴定加收)收费并纳入医保结算，涉及医保基金3070.31元。

该违法行为，有《2025年医疗保障基金监督检查反馈表》、《云阳和泰医院血培养（自动仪鉴定加收）违规明细表》、检验科主任王*维询问笔录、血培养检验报告单137份；黄*珍、杨*香、任*友、马*发、汤*远、吴*洲血培养报告单及部分病历复印件等证据证明其违法事实。

以上2项部分项目对患者实际未开展，将其收费并纳入医保报销的违法行为，共报销医保基金6466.60元。

（七）诱导住院后实施过度诊疗。

你单位在2020年3月3日至2024年7月8日期间，对王*平（身份证号码：5122**********3773，住院时间：2024年6月29日至2024年7月8日）、谢*银（身份证号码：5122**********9574，住院时间：2024年5月15日至2024年6月1日）、朱*胜（身份证号码：5122**********4318，住院时间：2022年5月25日至2022年5月29日）等39人41次住院，通过以“包接送”、“包干治疗”、“报销路费”等手段诱导住院后实施违反诊疗规范过度诊疗，涉及医保基金174456.13元。

该违法行为，有《重庆市医疗保障局飞行检查云阳和泰医院病历核查违规行为统计表》；陆军军医大学第二附属医院副主任医师徐*、刘*资格证书复印件；重庆市巴南区中医院主任医师胡*资格证书复印件、王*平等39人询问笔录、王*平等41人次住院病历复印件、《重庆市医疗保障局关于聘请医疗专家进行病历审核的情况说明》等证据证明其违法事实。

（八） “心脏彩色多普勒超声”协议处理后仍违规开展。

你单位2023年1月3日至2024年12月26日期间，在“心脏彩色多普勒超声”过度检查被协议处理后，仍将“心脏彩色多普勒超声”纳入外科、妇产科、骨科、康复科住院患者的常规检查项目，对大量无相关疾病指征的患者开展检查并纳入医保结算，涉及违规数量439次，报销医保基金34896.86元。

该违法行为，有《检查情况记录表》、《2025年医疗保障基金监督检查情况反馈表》、《重庆市医疗保障违规违约事项处理通知书（2021年第35号）》及项目违规明细表复印件、《云阳和泰医院心脏彩色多普勒超声违规明细表》、《病历评审意见表》、6名病例审核专家执业资格证件复印件、《云阳县医疗保障局关于邀请医疗专家协助调查的函》2份、《关于云阳和泰医院心脏彩超检查项目病历核查情况的专家评审报告》2份等证据证明其违法事实。

（九） “麻醉分析” 行政处罚后仍超资质开展。

你单位在2024年6月13日至2025年2月13日期间，在“麻醉分析”超标准收费被行政处罚后，在医院执业许可证无精神科设置情况下继续收取麻醉分析项目费用并纳入医保结算，涉及违规数量116次，报销医保基金3626.85元。

该违法行为，有《2025年医疗保障基金监督检查情况反馈表》、《云阳县医疗保障局行政处罚决定书》（云阳医保处罚字〔2024〕第44号）复印件、《云阳和泰医院麻醉分析违规明细表（住院）》、《云阳和泰医院麻醉分析违规明细表（门诊）》、蔡*询问笔录等证据证明其违法事实。

二、法律适用及行为定性

（一）一般违法行为。

本机关认为，你单位对部分患者降低住院指征、过度检查、过度诊疗；违反诊疗规范将部分检验项目向无指征患者开展并收费、在收费部分诊疗项目时同时收费涉及项目的内含子项目、将“膀胱冲洗”串换为“膀胱灌注”收费、将不应由医保基金报销的药品纳入医保报销的违法事实，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条：“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”之规定。

本机关认为，你单位对部分患者降低住院指征、过度检查、过度诊疗的违法事实构成违反诊疗规范过度诊疗的违法行为；违反诊疗规范将部分检验项目向无指征患者开展并收费的违法事实构成违反诊疗规范过度检查的违法行为；在收费部分诊疗项目时同时收费涉及项目的内含子项目的违法事实构成重复收费的违法行为；将“膀胱冲洗”串换为“膀胱灌注”收费的违法事实构成串换诊疗项目的违法行为；将不应由医保基金报销的药品纳入医保报销的违法事实构成将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为。

上述违法行为均属于一般违法行为，共违法报销医保基金794610.24元。

（二）骗取社会保障基金行为。

本机关认为，你单位部分项目对患者实际未开展将其收费并纳入医保报销的违法事实，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条：“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”之规定。你单位对部分患者通过以“包接送”、“包干治疗”、“报销路费”等手段诱导住院后实施违反诊疗规范过度诊疗；“心脏彩色多普勒超声”被协议处理后仍对大量无相关疾病指征的患者开展检查；“麻醉分析”被行政处罚后，在医院执业许可证无精神科设置情况下继续收取麻醉分析项目费用的违法事实，违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”和《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第二款：“定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。”之规定。

本机关认为，你单位部分项目对患者实际未开展将其收费并纳入医保报销的违法事实构成虚构医药服务项目的违法行为。对部分患者通过以“包接送”、“包干治疗”、“报销路费”等手段诱导住院后实施违反诊疗规范过度诊疗；“心脏彩色多普勒超声”被协议处理后仍对大量无相关疾病指征的患者开展检查的违法事实构成以骗取医疗保障基金为目的，实施违反诊疗规范过度检查的违法行为。“麻醉分析”被行政处罚后，在医院执业许可证无精神科设置情况下继续收取麻醉分析项目费用的违法事实构成以骗取医疗保障基金为目的，实施超标准收费的违法行为。

上述违法行为均属于骗取医疗保障基金行为，共违法骗取医保基金219446.44元。

三、行政处罚决定

本机关调查终结后于2025年10月13日向你单位依法送达了《云阳县医疗保障局行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，对你单位违反诊疗规范过度诊疗、违反诊疗规范过度检查、重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1.1倍的罚款。

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的规定，对你单位虚构医药服务项目、以骗取医疗保障基金为目的实施违反诊疗规范过度诊疗、以骗取医疗保障基金为目的实施违反诊疗规范过度检查、以骗取医疗保障基金为目的实施超标准收费的行为，责令退回违法骗取医保基金，处造成损失金额3.5倍的罚款。

综上，根据《中华人民共和国社会保险法》八十七条、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条的规定。对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚：

一、责令你单位改正违法行为；

二、责令你单位退回违法报销的医疗保障基金794610.24元，处罚款874071.26元。

三、责令你单位退回违法骗取的医疗保障基金219446.44元，处罚款768062.53元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金1014056.68元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

云阳县医疗保障局

2025年10月29日