云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第118号

当事人：云阳县沙市镇富柿、龙池村联合卫生室

医疗机构执业许可证登记号：500235057933

住所或地址：云阳县沙市镇富柿村、龙池村                

主要负责人：陶*民             

本机关于2025年8月28日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

（一）超量开药。

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，为患者提供“藿香正气口服液”医药服务，该药品包装规格12支/盒，每支10ml。说明书用法用量为一日2次，一次5-10ml，患者每天按照2支服用，7日需要14支，即1.17盒。你单位存在一次处方为部分患者开具3盒及以上的情况，违反了《处方管理办法》“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”的规定，涉及违规报销医保基金25000.20元。

上述行为属于超量开药，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，对你单位超量开药违法行为，应当责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金25000.20元，处罚款25000.20元。

（二）串换药品。

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，实际使用的“地塞米松磷酸钠注射液”药品包装为10支/盒，生产商：华中药业股份有限公司；规格：1ml:5mg，与实物一致的国家药品编码为XH02ABD234B002020101884，其2023年1月1日-2024年5月31日医保支付标准为13.50元/盒，换算1.35元/支，你单位上传医保结算药品编码为“XH02ABD234B002020201884”，实际结算单价3.09元/支，单价存在价差1.74元/支。该药品医保属性甲类，符合范围内差价1.74元/支。其2024年6月1日-2024年12月31日医保支付标准为3.50元/盒，换算0.35元/支，你单位上传医保结算药品编码为“XH02ABD234B002020201884”，实际结算单价3.09元/支，单价存在价差2.74元/支。该药品医保属性甲类，符合范围内差价2.74元/支。你单位对码错误超限价结算导致医保基金损失，涉及违规数量10510支，涉及医保基金14002.60元（其中居民医保基金13925.65元、职工医保基金76.95元）。

上述行为属于串换药品，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，对你单位串换药品违法行为，应当责令改正违法行为，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金14002.60元（其中居民医保基金13925.65元、职工医保基金76.95元），处罚款14002.60元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2025〕第60号）、云阳县医疗保障局医保基金使用核查情况确认表、云阳县医疗保障局询问笔录（彭*勇）、云阳县沙市镇富柿、龙池村联合卫生室医保基金监督检查记录表、云阳县沙市镇富柿、龙池村联合卫生室违规明细确认表、云阳县沙市镇富柿、龙池村联合卫生室居民医保报销违规费用明细表、云阳县沙市镇富柿、龙池村联合卫生室职工医保报销违规费用明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年10月13日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金共计39002.80元（其中居民医保38925.85元，职工医保76.95元），处罚款39002.80元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金38925.85元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金76.95元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年10月24日