云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第119号

当事人：云阳县益安诊所

统一社会信用代码：92500235MSSC9YFQ62

住所或地址：云阳县云安镇白水社区迎宾路一巷7号               

负责人：覃*娅             

本机关于2025年7月9日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

（一）超量开药

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，超处方规定量开具藿香正气口服液。

上述行为属于超量开药，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位超量开药违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金2373.96元（其中居民医保基金1920.96元，职工医保基金453.00元），处罚款2373.96元。

（二）将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，超限使用头孢克肟分散片。

上述行为属于将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金7937.67元（其中居民医保报销7585.34元，职工医保报销352.33元），处罚款7937.67元。

（三）协助他人冒名就医

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，同一天就医人（购药人）和参保人发生的医药费用和明细一致，且就医人（购药人）没有上传医保结算，而是上传参保人信息进行医保基金结算，涉及10人次，违法骗取居民医保基金1469.23元。

上述行为属于协助他人冒名就医，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第4项的规定，对你单位协助他人冒名就医违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额2倍的罚款，暂停6个月医疗保障基金使用的医药服务。你单位应退回违法报销居民医保基金1469.23元，处罚款2938.46元。

以上违法事实，《云阳县医疗保障局现场检查通知书》、《云阳县医疗保障局医保基金使用核查情况确认表》、《云阳县益安诊所医保基金监管检查记录表》、《云阳县益安诊所违规明细确认表》、《云阳县益安诊所居民医保报销违规费用明细表》、《云阳县益安诊所职工医保报销违规费用明细表》、云阳县云阳益安诊所处方笺、云阳益安诊所冒名就医医保结算费用清单、藿香正气口服液说明书、云阳县益安诊所营业执照复印件、云阳县益安诊所负责人覃*娅询问笔录等证明你单位存在超量开药、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、协助他人冒名就医违法行为。

本机关调查终结后于2025年7月25日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令诊所改正违法行为。

2.责令退回违法报销医保基金10311.63元（其中居民医保基金9506.3元，职工医保基金805.33元），处罚款10311.63元。

3.责令退回违法骗取居民医保基金1469.23元，处罚款2938.46元。

4.暂停6个月医疗保障基金使用的医药服务。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金10975.53元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。将责令退回的职工医保基金805.33元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年8月8日