云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第117号

当事人：重庆普仁康中西医结合诊所有限公司

统一社会信用代码：92500235MAACBBAY88

住所或地址：重庆市云阳县联滨路5号              

负责人：谢*祥             

本机关于2025年7月9日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

（一）串换药品

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将执行中药材标准的“川明参”串换为中药饮片“川明参T511702039”进行医保结算。

上述行为属于串换药品，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位串换药品违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金1137.60元（其中居民医保报销1093.92元，职工医保报销43.68元），处罚款1137.60元。

（二）超量开药

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，提供“藿香正气口服液”、“复方板蓝根颗粒”医药服务过程中，违反了《处方管理办法》“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”的规定，单张处方开药大于7天。

上述行为属于超量开药，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位超量开药违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金3326.07元（其中居民医保报销3234.63元，职工医保报销91.44元），处罚款3326.07元。

以上违法事实，有《中华人民共和国营业执照》复印件、重庆普仁康中西医结合诊所有限公司《诊所备案凭证》复印件、云阳县谢*祥中医综合诊所《中华人民共和国营业执照》复印件、云阳县谢*祥中医综合诊所《诊所备案凭证》复印件、《云阳县医疗保障局现场检查通知书（云阳医保检通字〔2025〕第36号）》、《询问笔录（谢*祥）》、《云阳县医疗保障局医保基金使用核查情况确认表》、《重庆普仁康中西医结合诊所有限公司居民医保报销违规明细表》、《重庆普仁康中西医结合诊所有限公司职工医保报销违规明细表》、《重庆普仁康中西医结合诊所有限公司违规明细确认表》等，证明你单位存在串换药品、超量开药违法行为。

本机关调查终结后于2025年7月23日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金4463.67元（其中居民医保基金4328.55元，职工医保基金135.12元）， 处罚款4463.67元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金4328.55元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。将责令退回的职工医保基金135.12元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年8月8日