云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第116号

当事人：云阳县博彬中医诊所有限公司

统一社会信用代码：92500235MAD049BG8E

住所或地址：重庆市云阳县龙角镇大木路15号               

负责人：刘*均             

本机关于2025年7月9日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

（一）串换药品

1. 根据对重庆博之源医药有限公司现场监督检查，发现清热解毒口服液、玄麦甘桔颗粒、愈酚喷托异丙嗪颗粒、葡萄糖酸钙片、抗病毒口服液等17盒药品追溯码已被医保结算，经核实上述药品在你单位医保结算。重庆博之源医药有限公司与云阳县博彬中医诊所有限公司为同一负责人。你单位实际销售为医保不可报销药品，将其串换为上述药品进行医保报销，违法报销医保基金1018.32元。

2. 你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将实际使用执行中药材标准的“当归”串换为中药饮片“当归T001700173”进行医保结算，违法报销医保基金2864.77元。

上述行为属于串换药品，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位串换药品违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金3883.09元（其中居民医保报销3504.10元，职工医保报销378.99元），处罚款3883.09元。

（二）超量开药

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，超处方规定量开具藿香正气口服液。

上述行为属于超量开药，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位超量开药违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金1922.28元（其中居民医保报销1130.28元，职工医保报销792.00元），处罚款1922.28元。

（三）将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，超限使用利巴韦林注射液。

上述行为属于将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金5660.67元（其中居民医保报销3845.19元，职工医保报销1815.48元），处罚款5660.67元。

（四）协助他人冒名就医

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，核查医保报销记录与就诊处方，同一天就诊人和参保人发生的医药费用和明细一致，且就诊人没有上传医保结算，而是上传参保人信息进行医保基金结算。涉及6人次，违法骗取居民医保基金604.65元。

上述行为属于协助他人冒名就医，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第4项的规定，对你单位协助他人冒名就医违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额2倍的罚款，暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。你单位应退回违法骗取医保基金604.65元（其中居民医保报销426.01元，职工医保报销178.64元），处罚款1209.30元。

以上违法事实，有《中华人民共和国营业执照》副本复印件、《诊所备案凭证》复印件、《云阳县医疗保障局现场检查通知书（云阳医保检通字〔2025〕第54号）》、《云阳县医疗保障局询问笔录（刘*珍、沈*英）》、《云阳县博彬中医诊所职工医保报销违规明细表》、《云阳县博彬中医诊所违规明细确认表》、丁*秀等6人his系统处方截图、陈*平等15人就诊处方，证明你单位存在串换药品、超量开药、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、协助他人冒名就医违法行为。

本机关调查终结后于2025年7月22日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令退回违法报销医保基金11466.04元（其中居民医保报销8479.57元，职工医保报销2986.47元），处罚款11466.04元。

3.责令退回违法骗取医保基金604.65元（其中居民医保报销426.01元，职工医保报销178.64元），处罚款1209.30元。

4.暂停6个月医疗保障基金使用的医药服务。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金8905.58份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。将责令退回的职工医保基金3165.11元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年8月8日