云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第115号

当事人：云阳县彭志明中医诊所

统一社会信用代码：92500235MA60XD7M80

住所或地址：重庆市云阳县双江街道青龙路76号              

负责人：彭*明             

本机关于2025年7月9日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

（一）超标准收费

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，门急诊留观诊查费未按照物价规定收费。物价规定门急诊留观诊查费按照6元/日收费，门急诊留观不足6小时，按照3元收费。你单位为患者提供普通门诊诊查服务，不足6小时参保人均按照6元/日收费。

上述行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位超标准收费违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金7192.80元（其中居民医保2849.40元，职工医保4343.40元），处罚款7192.80元。

（二）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，帕拉米韦氯化钠注射液、注射用头孢噻肟钠、注射用头孢米诺钠存在超医保目录限制或诊疗规范限制使用。

上述行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金28257.78元（其中居民医保9417.67元，职工医保18840.11元），处罚款28257.78元。

以上违法事实，《中华人民共和国营业执照》副本复印件、《诊所备案凭证》复印件、《云阳县医疗保障局现场检查通知书（云阳医保检通字〔2025〕第48号）》、《云阳县医疗保障局询问笔录（彭*明）》、《云阳县彭志明中医诊所职工医保报销违规明细表》、《云阳县彭*明中医诊所违规明细确认表》等，证明你单位存在超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为。

本机关调查终结后于2025年7月22日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金35450.58元（其中居民医保报销12267.07元，职工医保报销23183.51元），处罚款35450.58元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金12267.07元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。将责令退回的职工医保基金23183.51元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年8月8日