云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第114号

当事人：云阳付先云中医诊所

统一社会信用代码：91500235MA5UABCG5U

住所或地址：云阳县青龙街道民德路622号              

负责人：付*云             

本机关于2025年7月9日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

（一）串换药品

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将湖南省弘华中药饮片有限公司生产“天麻”串换为中药饮片“天麻T001500736”进行医保结算。

上述行为属于串换药品，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位串换药品违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金4003.50元（其中居民医保报销3546.00元，职工医保报销457.50元）。处罚款4003.50元。

（二）超量开药

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，超处方规定量开具藿香正气口服液。

上述行为属于超量开药，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位超量开药违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金7327.08元（其中居民医保报销5986.08元，职工医保报销1341.00元），处罚款7327.08元。

（三）将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，超药品医保支付限制规定开具头孢西丁钠、注射用氨曲南、磷酸奥司他韦颗粒、利巴韦林注射液。

上述行为属于将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金35878.39元。（其中居民医保32090.53元、职工医保3787.86元），处罚款35878.39元。

以上违法事实，有《中华人民共和国营业执照复印件》、《医疗机构执业许可证复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书（云阳医保检通字〔2025〕第47号）》、《询问笔录（付*云）》、《云阳县医疗保障局医保基金使用核查情况确认表》、《云阳付*云中医诊所居民医保报销违规明细表》、《云阳付*云中医诊所职工医保报销违规明细表》、《云阳付*云中医诊所违规明细确认表》等，证明你单位存在串换药品、超量开药、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算违法行为。

本机关调查终结后于2025年7月22日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金47208.97元（其中居民医保基金43347.24元，职工医保基金3861.73元）， 处罚款47208.97元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金43347.24元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。将责令退回的职工医保基金3861.73元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年8月8日