云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第130号

当事人：云阳县路阳镇卫生院

统一社会信用代码（单位）：125002354518500634

住所或地址：重庆市云阳县路阳镇路阳村        

法定代表人：邹*

本机关于2025年 7月8日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度检查

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将血清载脂蛋白B测定、血清载脂蛋白AI测定进行打包无指征开展检查。

上述行为属于过度检查，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位过度检查违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金12768.12元（其中居民医保报销11525.18元，职工医保报销1242.94元），处罚款12768.12元。

二、串换诊疗项目

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，为患者提供“肺炎衣原体IgM抗体”诊疗服务项目过程中，将“肺炎衣原体IgM抗体检测”试剂盒，对码成“衣原体检查、衣原体检查(免疫学法加收)”。   

上述行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位串换诊疗项目违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金3928.15元（其中居民医保报销3640.38元，职工医保报销287.77元），处罚款3928.15元。

三、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将限临床危重患者抢救方予医保报销的红参片，超医保支付限制条件办理医保结算。

上述行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金8803.46元（其中退回居民医保报销8574.57元，退回职工医保报销228.89元），处罚款8803.46元。

以上违法事实，有《中华人民共和国法人证书复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书（云阳医保检通字〔2025〕第74号）》、《询问笔录（王*巍）》、《云阳县医疗保障局医保基金使用核查情况确认表》、《云阳县路阳镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县路阳镇卫生院职工医保报销违规费用明细表》、《云阳县路阳镇卫生院居民医保报销违规明细表》等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年7月17日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定。对以上违法行为，本机关依法拟对你单位作出如下行政处罚：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金25499.73元（其中退回居民医保报销23740.13元，退回职工医保报销1759.60元），处罚款25499.73元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金23740.13元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金1759.60元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年7月28日