云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第102号

当事人：云阳健生堂中医诊所

统一社会信用代码：91500235MAAC4NPBXU

住所或地址：重庆市云阳县盘龙街道永胜路21号                

负责人：魏*             

本机关于2025年6月9日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

你单位在提供门诊医疗过程中，存在未核对参保人的有效身份凭证，就医人（购药人）和参保人不是同一人的情况。同一天就医人（购药人）和参保人发生的医药费用和明细一致，且就医人（购药人）没有上传医保结算，而是上传参保人信息进行医保基金结算。以上情况共涉及居民医保统筹基金59人次，违法骗取居民医保基金10448.37元。

上述行为属于协助他人冒名就医，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第4项的规定，对你单位协助他人冒名就医违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额2倍的罚款，暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。你单位应退回违法报销居民医保基金10448.37元，处罚款20896.74元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》、《云阳县医疗保障局医保基金使用核查情况确认表》、《云阳健生堂中医诊所违规明细确认表》、云阳健生堂中医诊所营业执照复印件、云阳健生堂中医诊所负责人身份证复印件、云阳健生堂中医诊所备案凭证复印件、云阳健生堂中医诊所负责人魏*询问笔录等证据，证明你单位的违法行为。

本机关调查终结后于2025年6月23日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位退回违法报销医保基金10448.37元，处罚款20896.74元。

2.暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金10448.37元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年7月7日