云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第101号

当事人：云阳秦安学中医诊所

统一社会信用代码：92500235MA5YLKEK9M

住所或地址：云阳县双江街道桂湾支路2—3号               

负责人：秦*学             

本机关于2025年6月9日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

（一）串换药品

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，为患者提供“银翘解毒颗粒”医药服务，对码为“银翘解毒颗粒ZA01BAY0521010302140”，规格为20袋/包，2023—2024年医保支付限价为15.69元/包，折算0.78元/袋。你单位部分处方开具为“袋”，上传“银翘解毒颗粒ZA01BAY0521010302140”办理结算（医保支付限价为15.69元/包），结算单价为1.25元或1元，单袋结算价格超医保支付限价，违法报销医保基金7436.50元（其中居民医保6630.27元，职工医保806.23元）。

上述行为属于串换药品，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位串换药品违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金7436.50元（其中居民医保6630.27元，职工医保806.23元），处罚款7436.50元。

（二）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，为患者提供“头孢克肟分散片”医疗服务，“头孢克肟分散片”为限制级抗生素。经核查，你单位存在越权开具限制类抗生素的情况，违背了《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条“具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权”，及《抗菌药物临床应用指导原则》第二部分抗菌药物临床应用的管理“患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名”的规定。2023年1月1日—2024年12月31日，你单位越权开具限制类抗生素“头孢克肟分散片XJ01DDT073A006010404693”，违法报销医保基金12267.65元（其中居民医保8357.43元，职工医保3910.22元）。

上述行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金12267.65元（其中居民医保8357.43元，职工医保3910.22元），处罚款12267.65元。

（三）协助他人冒名就医

你单位在2023年1月1日至2023年12月31日期间，在提供门诊医疗过程中，存在未核对参保人的有效身份凭证，就医人（购药人）和参保人不是同一人的情况：

1.同一天就医人（购药人）和参保人发生的医药费用和明细一致，且就医人（购药人）没有上传医保结算，而是上传参保人信息进行医保基金结算。违法骗取居民医保基金481.17元。

2.根据县纪委监委移送资料，杜*鑫（身份证号码5002**********021X）2023年3月27日至2024年9月26日在服刑，2023年12月29日，杜*鑫医保卡在秦安学中医诊所出现就医纪录。违法骗取居民医保基金261.12元。

上述行为属于协助他人冒名就医，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第4项的规定，对你单位协助他人冒名就医违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额2倍的罚款。你单位应退回违法骗取的居民医保基金742.29元，处罚款1484.58元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》、《云阳县医疗保障局医保基金使用核查情况确认表》、《云阳秦安学中医诊所医保基金监管检查记录表》、《云阳秦安学中医诊所违规明细确认表》、云阳秦安学中医诊所职工医保报销违规费用明细表、云阳秦安学中医诊所居民医保报销违规费用明细表、云阳秦安学中医诊所负责人秦*学询问笔录等证据，证明你单位的违法行为。

本机关调查终结后于2025年6月23日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金20446.44元（其中居民医保15729.99元，职工医保4716.45元），处罚款21188.73元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金15729.99元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。将责令退回的职工医保基金4716.45元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年7月7日