云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第94号

当事人：云阳县云州口腔医院有限公司

统一社会信用代码（单位）：91500235MACM664DXH

住所或地址：重庆市云阳县滨江大道1038号         

法定代表人：郑*文       

本机关于2025年 6月9日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、重复收费

你单位在2024年5月6日至2024年12月31日期间，将开髓引流术、复杂充填术、髓腔消毒术(根管消毒)和牙髓摘除术重复收取费用。

上述行为属于重复收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位重复收费违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金10248.60元（其中退回居民医保基金3591.60元，职工医保基金6657.00元），处罚款10248.60元。

二、串换诊疗项目

你单位在2024年5月6日至2024年12月31日期间，将小神经(趾、指、五官)阻滞麻醉（10.00元/次）串换为神经阻滞麻醉（150.00元/次）。

上述行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位串换诊疗项目违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金10948.00元（其中退回居民医保基金1876.00元，退回职工医保基金9072.00元），处罚款10948.00元。

三、虚构医药服务项目

你单位在2024年5月6日至2024年12月31日期间，将根管预备(使用镍钛根管器械加收)、牙髓摘除术、根管充填术(磨牙加收)、根管充填术、根管预备、髓腔消毒术(根管消毒)和根管预备(磨牙加收)项目虚构。

上述行为属于虚构医药服务项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（三）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第4项的规定，对你单位虚构医药服务项目违法行为，退回违法骗取医保基金，处造成损失金额2倍的罚款。你单位应退回骗取医保基金1344.00元（其中退回骗取居民医保基金532.80元，退回骗取职工医保基金811.20元），处罚款2688.00元。

以上违法事实，有《中华人民共和国营业执照复印件》、《医疗机构执业许可证复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书（云阳医保检通字〔2025〕第32号）》、《询问笔录（唐*琪）》、《云阳县医疗保障局医保基金使用核查情况确认表》、《云阳云州口腔医院有限公司居民医保报销违规明细表》、《云阳县云州口腔医院有限公司职工医保报销违规明细表》、《云阳县云州口腔医院有限公司违规明细确认表》等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年6月19日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定。对以上违法行为，本机关依法拟对你单位作出如下行政处罚：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金22540.60元（其中退回居民医保基金6000.40元，退回职工医保基金16540.20元），处罚款23884.60元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金6000.40元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金16540.20元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年7月7日