云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第93号

当事人：云阳刘东中西医结合诊所

统一社会信用代码（单位）：92500235MA5UG2A0XP

住所或地址：重庆市云阳县双江街道体育路330号           

主要负责人：刘*       

本机关于2025年 6月10日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，你单位为患者提供“注射用头孢噻肟钠”医药服务，对码为“注射用头孢噻肟钠XJ01DDT092B001010102777”，规格为10支/盒，2023-2024年医保支付限价为9.5元/盒，折算0.95元/支；你单位部分处方开具为支，上传XJ01DDT092B001010102777办理结算（医保支付限价为9.5元/盒），结算单价为6元，单支结算价格超医保支付限价导致医保资金损失，违法报销医保基金7285.35元（其中居民医保报销6100.77元，职工医保报销1184.58元）。

上述行为属于串换药品，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位串换药品违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金7285.35元（其中退回居民医保报销6100.77元，退回职工医保报销1184.58元），处罚款7285.35元。

以上违法事实，有《中华人民共和国营业执照复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书（云阳医保检通字〔2025〕第33号）》、《询问笔录（刘*）》、《云阳县医疗保障局医保基金使用核查情况确认表》、《云阳刘东中西医结合诊所医保基金监管检查记录表》、《云阳刘东中西医结合诊所居民医保报销违规费用明细表》、《云阳刘东中西医结合诊所职工医保报销违规费用明细表》等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年6月19日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定。对以上违法行为，本机关依法拟对你单位作出如下行政处罚：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金7285.35元（其中退回居民医保报销6100.77元，退回职工医保报销1184.58元），处罚款7285.35元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金6100.77元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金1184.58元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年7月7日