云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第91号

当事人：云阳县亿正堂中医综合诊所有限公司

统一社会信用代码：92500235MAAC64HX8M

住所或地址：云阳县青龙街道塘坊路口2号门市                

负责人：胡*             

本机关于2025年4月24日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

根据纪委移送资料，孙*明2023年5月10日至2028年11月9日在服刑，孙*明的医保卡被其家属杨*秀2023年12月23日在云阳县亿正堂中医综合诊所有限公司就诊，你单位未履行核查参保人医疗保障凭证义务，未核实就诊人员是否是参保人本人，违法报销医保基金129.06元。。

上述违法行为属于协助他人冒名就医，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第4项的规定，对你单位协助他人冒名就医违法行为，责令退回违法骗取医保基金，处造成损失金额2倍的罚款。你单位应退回违法骗取医保基金129.06元，处罚款258.12元。

以上违法事实，有公权力大数据监督应用预警问题及反馈表、云阳县亿正堂中医综合诊所有限公司医生蒲*兵询问笔录、孙*明家属杨*秀询问笔录、云阳县亿正堂中医综合诊所有限公司（云阳蒲星兵中医诊所）违规明细表等证据证明你单位的违法行为。

本机关调查终结后于2025年4月30日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

责令退回违法报销医保基金129.06元，处罚款258.12元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金129.06元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年5月13日