云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第78号

当事人：云阳县高阳镇中心卫生院

统一社会信用代码：12500235451852018W

住所或地址：云阳县高阳镇市场                

法定代表人：李*政             

本机关于2025年4月17日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度检查

你单位在2022年1月1日至2024年11月30日期间，对部分患者将部分检验项目违反诊疗规范过度开展，情况如下：

1.对同一患者同日多次开展血清总蛋白、血清白蛋白、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定，涉及违规报销医保基金316.54元；

2.对部分无相关适应症患者开展“超敏C—反应蛋白测定”同时进行“C—反应蛋白测定”检查，涉及违规报销医保基金61446.00元。

你单位上述2项违法行为属于过度检查，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金61762.54元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位过度检查违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金61762.54元，处罚款61762.54元。

二、重复收费

你单位在2022年1月1日至2024年11月30日期间，对部分患者重复收取部分项目费用，情况如下：

1.对部分患者收取“气管切开护理”费用同时收取“吸痰护理”的费用，涉及违规报销医保基金334.40元；

2.对部分患者收取“牙髓失活术”费用时，同时收取“牙髓失活术”和“开髓引流术”的费用，涉及违规报销医保基金1214.10元；

3.对部分患者收取“急诊监护”费用时，同时收取“监护、床位、诊查、护理等”费用，涉及违规报销医保基金928.80元；

4.对部分患者同台收取“刮宫术”费用时，同时收取“宫颈扩张术”或“宫颈内口探查术”费用，涉及违规报销医保基金655.50元；

5.对部分患者收取新生儿行“新生儿护理”费用时，同时收取等级护理费用（涉及新生儿或婴儿疾病治疗的情况除外），涉及违规报销医保基金116.00元；

6.对部分患者开展局部手术收取“局部浸润麻醉”费用时，同时收取“麻醉中监测、麻醉中监测(ST段分析加收)” 费用，涉及违规报销医保基金308.56元；

7.对部分患者甲胎蛋白测定(AFP)或癌胚抗原测定(CEA)每日收费大于1次，涉及违规报销医保基金72.2元；

8.对部分患者进行重症监护时，同时收取特级护理、一级护理，二级护理、三级护理费用，涉及违规报销医保基金19.20元；

9.对部分患者开展麻醉中监测，重复收取持续有创性血压监测、心电监测、氧饱和度等监测费用，涉及违规报销医保基金41.04元；

10.对部分患者同一天收取大抢救、中抢救、小抢救费用时，收费次数大于1，涉及违规报销医保基金64.00元。

你单位上述10项违法行为属于重复收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金3753.80元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位重复收费违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金3753.80元，处罚款3753.80元。

三、串换诊疗项目

你单位在2022年1月1日至2024年11月30日期间，对部分患者实际检查项目与收费项目不相符，情况如下：

你单位将部分其他检查项目收费为妇科特殊治疗(电熨法和冷冻法)、彩色多普勒超声常规检查(妇科)、产前检查、胎心监测、外阴脓肿切开引流术(外阴血肿切开)等项目，涉及违规报销医保基金492.48元。

你单位上述违法行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金492.48元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位串换诊疗项目违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金492.48元，处罚款492.48元。

四、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2022年1月1日至2024年11月30日期间，将部分药品超医保目录限制支付条件或超药品说明书适应症使用并纳入医保报销，情况如下：

1.将单方不予医保报销的龙血竭纳入医保报销，涉及违规报销医保基金20.40元。

2.将非那雄胺片超适应症用药并纳入医保报销，涉及违规报销医保基金9.98元。

你单位上述两项违法行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金30.38元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金30.38元，处罚款30.38元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2025〕第14号）、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录》、云阳县高阳镇中心卫生院违规明细确认表、云阳县高阳镇中心卫生院市局下发疑点核实情况表、定点医药机构自查自纠问题明细表（云阳县高阳镇中心卫生院2025年3月13日）、事业单位法人证书副本复印件、医疗机构执业许可证复印件、收取“气管切开护理”费用同时收取“吸痰护理”的费用明细表、云阳县高阳镇中心卫生院收取“牙髓失活术”费用时，同时收取“牙髓失活术”和“开髓引流术”的费用明细表等证据为凭。

上述违法行为共涉及医保基金66039.20元，你单位已于2025年4月2日将66039.20元全额退回医保基金账户。

本机关调查终结后于2025年4月29日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.处罚款66039.20元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年5月13日