云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第77号

当事人：云阳县普安乡双门村卫生室

医疗机构执业许可证登记号：500235063113

住所或地址：重庆市云阳县普安乡双门村               

主要负责人：吴*满         

本机关于2025年3月20日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、串换诊疗项目

你单位在2024年1月1日至2024年12月31日期间，将普通针刺串换为放血疗法进行医保报账并收费；将中频治疗串换为隔物灸法（隔姜灸）进行医保报账并收费；两项共违法报销医保基金372.78元。

上述行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位串换诊疗项目违法行为，责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金372.78元，处罚款372.78元。

二、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

动态心电图记录仪、复方南星止痛膏、肌肉注射（一次性胰岛素针头加收）为自费项目不能纳入医保报销，你单位在2024年1月1日至2024年12月31日期间，将动态心电图记录仪收费为动态心电图（十二通道加收）并纳入医保报销、将复方南星止痛膏收费为贴敷疗法（小）并纳入医保报销、将肌肉注射（一次性胰岛素针头加收）收费为肌肉注射并纳入医保报销，上述行为共违法报销医保基金4179.36元。

上述行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令改正违法行为，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金4179.36元，处罚款4179.36元。

以上违法事实，有《中华人民共和国医疗机构执业许可证复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书》云阳医保检通字〔2025〕12号、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录（卢*勇）》、《云阳县普安乡双门村卫生室违规明细确认表》、《云阳县普安乡双门村卫生室违规明细表（动态心电图）》、《云阳县普安乡双门村卫生室违规明细表（放血疗法）》、《云阳县普安乡双门村卫生室违规明细表（穴位贴敷疗法）》、《云阳县普安乡双门村卫生室违规明细表（肌肉注射）》等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年4月30日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金共计4552.14元，处罚款4552.14元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金4552.14元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年5月13日