云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第74号

当事人：云阳县渠马镇红河村卫生室                                  

医疗机构执业许可证登记号：500235041433                     

住所或地址：重庆市云阳县渠马镇红河村                                 

法定代表人：蒲*平               

本机关于2025年2月21日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、串换药品

你单位在2024年1月1日至2024年12月31日期间，将部分自费药品串换为板蓝根颗粒；将自费药品党参段串换为党参片进行医保报账。

上述行为属于串换药品，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位串换药品违法行为，责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。卫生室应退回违法报销医保基金3897.28元，处罚款3897.28元。

二、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2024年1月1日至2024年12月31日期间，将丹参注射液限二级及以上医疗机构使用的药品进行医保报账并收费。

上述行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令改正违法行为，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金85.50元，处罚款85.50元。

以上违法事实，有《中华人民共和国医疗机构执业许可证复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书》云阳医保检通字〔2025〕8号、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录（蒲*平）》、《云阳县渠马镇红河村卫生室违规明细确认表》、《云阳县渠马镇红河村卫生室板蓝根颗粒违规明细表》、《云阳县渠马镇红河村卫生室党参片违规明细表》、《云阳县渠马镇红河村卫生室丹参注射液违规明细表》等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年3月17日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定。对以上违法行为，本机关依法拟对你单位作出如下行政处罚：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金3982.75元，处罚款3982.75元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金3982.75元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。 当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年4月9日