云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第53号

当事人：云阳县中医院

统一社会信用代码（单位）：125002354518507766

住所或地址：重庆市云阳县双江街道北城大道618号     

法定代表人：毕*         

本机关于2025年2月17日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度检查

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，部分患者收取2次血清天门冬氨酸氨基转移酶测定费用；将尿沉渣定量、尿沉渣定量(流式尿沉渣仪法加收)用于无相应检查指征患者，共涉嫌违法报销医保基金84301.10元（其中涉及居民医保基金67571.00元，涉及职工医保基金16730.10元）。

上述违法行为属于过度检查，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位过度检查违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1.2倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金84301.10元（其中涉及居民医保基金67571.00元，涉及职工医保基金16730.10元），处罚款101161.32元。

二、超标准收费

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将部分患者的普通病房床位费(二级医院)、Ⅱ级护理、住院诊查费(二级医院)的计价天数超实际住院天数。共涉嫌违法报销医保基金38725.12元（其中涉及居民医保基金26358.50元，涉及职工医保基金12366.62元）。

上述行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位超标准收费违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1.2倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金38725.12元（其中涉及居民医保基金26358.50元，涉及职工医保基金12366.62元），处罚款46470.14元。

三、重复收费

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将部分患者同人收取重症监护、心电监测费用同时收取血氧饱和度监测费用，共涉嫌违法报销医保基金127664.56元（其中涉及居民医保基金95258.80元，涉及职工医保基金32405.76元）。

上述行为属于重复收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位重复收费违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1.2倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金127664.56元（其中涉及居民医保基金95258.80元，涉及职工医保基金32405.76元），处罚款153197.47元。

四、串换药品

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将三七串换成三七粉收费并进行医保报账。涉嫌违法报销医保基金104352.49元。

上述违法行为属于串换药品，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位串换药品违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1.2倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金104352.49元，处罚款125222.99元。

五、串换诊疗项目

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，部分患者实际开展项目为总二氧化碳测定，收取血清碳酸氢盐(HCO3)测定费用，涉嫌违法报销医保基金308618.32元（其中涉及居民医保基金235698.40元，涉及职工医保基金72919.92元）。

上述违法行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位串换诊疗项目违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1.2倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金308618.32元（其中涉及居民医保基金235698.40元，涉及职工医保基金72919.92元），处罚款370341.98元。

六、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将超医保支付标准的注射用七叶皂苷钠、曲克芦丁注射液、注射用曲克芦丁、注射用益气复脉(冻干)、天麻素注射液、银杏达莫注射液、胞磷胆碱钠注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、依达拉奉右莰醇注射用浓溶液、丁苯酞氯化钠注射液、曲克芦丁注射液(聚丙烯安瓿)、注射用生长抑素等药品自付费用纳入医保报销，涉嫌违法报销医保基金8995.85元。                

上述违法行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1.2倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金8995.85元，处罚款10795.02元。

以上违法事实，有《中华人民共和国医疗机构执业许可证复印件》、《事业单位法人证书复印件》、《法人身份证复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书》云阳医保检通字〔2025〕第6号、云阳县医疗保障局询问笔录、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县中医院部分药品进销存盘点表、云阳县中医院违规明细确认表、云阳县中医院血清碳酸氢盐(HCO3)测定违规明细表、云阳县中医院普通病房床位费(二级医院)违规明细表、云阳县中医院住院诊查费(二级医院)违规明细表、云阳县中医院Ⅱ级护理违规明细表、云阳县中医院血氧饱和度监测违规明细表、云阳县中医院血清天门冬氨酸氨基转移酶测定违规明细表、云阳县中医院尿沉渣定量违规明细表、云阳县中医院尿沉渣定量(流式尿沉渣仪法加收)违规明细表、云阳县中医院三七粉违规明细表、云阳县中医院注射用七叶皂苷钠、曲克芦丁注射液、注射用曲克芦丁、注射用益气复脉(冻干)、天麻素注射液、银杏达莫注射液、胞磷胆碱钠注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、依达拉奉右莰醇注射用浓溶液、丁苯酞氯化钠注射液、曲克芦丁注射液(聚丙烯安瓿)、注射用生长抑素违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年3月6日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上六项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金672657.43元（其中涉及居民医保基金538235.03元，涉及职工医保基金134422.40元），处罚款807188.92元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金538235.03元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。将责令退回的职工医保基金134422.40元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年4月10日