云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第52号

当事人：云阳县青龙街道社区卫生服务中心

统一社会信用代码（单位）：12500235451851859A

住所或地址：云阳县云江大道59号

法定代表人：赖*忠            

本机关于2025年1月15日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度诊疗

你单位在2023年1月1日至2024年12月8日期间，将电针用于其说明书禁忌症患者，涉及违规收取电针1308组，涉嫌违法报销医保基金16289.46元（其中涉及居民医保6429.60元，涉及职工医保9859.86元）。

上述违法行为属于过度诊疗，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位过度诊疗违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金16289.46元（其中涉及居民医保6429.60元，涉及职工医保9859.86元），处罚款16289.46元。

二、超标准收费

你单位在2023年1月1日至2024年12月8日期间，超物价标准收取患者费用，情况如下：

（1）你单位将部分患者的四肢血管彩色多普勒超声多根血管同时开展时未按增加两根血管加收收费，而是收取全价费用。涉及违规收取四肢血管彩色多普勒超声37次，涉嫌违法报销医保基金1549.91元（其中涉及居民医保2672.64元，涉及职工医保330.71元）。

（2）你单位将部分患者的彩色多普勒超声常规检查（妇科）多部位同时开展时未按每增加一部位加收收费，而是收取全价费用。涉及违规收取四肢血管彩色多普勒超声132次，涉嫌违法报销医保基金3101.18元（其中涉及居民医保2672.64元，涉及职工医保428.54元）。

（3）你单位将部分患者的彩色多普勒超声常规检查（泌尿系）多部位同时开展时未按每增加一部位加收收费，而是收取全价费用。涉及违规收取四肢血管彩色多普勒超声41次，涉嫌违法报销医保基金1712.60元（其中涉及居民医保1568.64元，涉及职工医保143.96元）。

（4）你单位将部分患者的彩色多普勒超声常规检查（胸部）多部位同时开展时未按每增加一部位加收收费，而是收取全价费用。涉及违规收取四肢血管彩色多普勒超声21次，涉嫌违法报销医保基金616.25元（其中涉及居民医保582.40元，涉及职工医保33.85元）。

（5）你单位将部分患者的彩色多普勒超声常规检查（胃肠道）多部位同时开展时未按每增加一部位加收收费，而是收取全价费用。涉及违规收取四肢血管彩色多普勒超声2次，涉嫌违法报销医保基金82.56元。

（6）你单位将部分患者的彩色多普勒超声常规检查（产科）多部位同时开展时未按每增加一部位加收收费，而是收取全价费用。涉及违规收取四肢血管彩色多普勒超声1次，涉嫌违法报销医保基金23.04元。

（7）你单位将部分患者的普通病房床位费(其他医院)的计价天数超实际住院天数，涉嫌违法报销医保基金11389.60元。

（8）你单位将部分患者的Ⅱ级护理的计价天数超实际住院天数，涉嫌违法报销医保基金1575.60元。

（9）你单位将部分患者的住院诊查费(一级医院)的计价天数超实际住院天数，涉嫌违法报销医保基金2384.40元。

（10）你单位将部分患者的I级护理计价天数超实际住院天数，涉嫌违法报销医保基金571.20元。

上述违法行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位超标准收费违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金23006.35元（其中涉及居民医保22069.28元，涉及职工医保937.07元），处罚款23006.35元。

三、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

医保目录规定中医定向透药疗法每日限报销1次，你单位在2023年1月1日至2024年12月8日期间，患者钟俊芳住院期间每日报销中医定向透药疗法超1次。涉及违规收取中医定向透药疗法25次，涉嫌违法报销医保基金425.60元。                

上述违法行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金425.60元，处罚款425.60元。

以上违法事实，有《中华人民共和国医疗机构执业许可证复印件》、《事业单位法人证书复印件》、《法人身份证复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书》云阳医保检通字〔2025〕第5号、云阳县医疗保障局询问笔录（赖*忠）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县青龙街道社区卫生服务中心违规明细确认表、云阳县青龙街道社区卫生服务中心中医定向透药疗法违规明细表、云阳县青龙街道社区卫生服务中心四肢血管彩色多普勒超声违规明细表、云阳县青龙街道社区卫生服务中心电针违规明细表、云阳县青龙街道社区卫生服务中心彩色多普勒超声常规检查（妇科）违规明细表、云阳县青龙街道社区卫生服务中心彩色多普勒超声常规检查（泌尿系）违规明细表、云阳县青龙街道社区卫生服务中心彩色多普勒超声常规检查（胸部）违规明细表、云阳县青龙街道社区卫生服务中心彩色多普勒超声常规检查（胃肠道）违规明细表、云阳县青龙街道社区卫生服务中心彩色多普勒超声常规检查（产科）违规明细表、云阳县青龙街道社区卫生服务中心普通病房床位费(其他医院)违规明细表、云阳县青龙街道社区卫生服务中心住院诊查费(一级医院)违规明细表、云阳县青龙街道社区卫生服务中心Ⅱ级护理违规明细表、云阳县青龙街道社区卫生服务中心I级护理违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年2月26日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对以上三项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金39721.41元（其中涉及居民医保28924.48元，涉及职工医保10796.93元），处罚款39721.41元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金28924.48元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。将责令退回的职工医保基金10796.93元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年3月13日