云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第25号

当事人：云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）

统一社会信用代码（单位）：125002357474963904

住所或地址：云阳县江口镇繁荣街35号                        

法定代表人：赵*          

本机关于2024年12月25日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

（一）超标准收费

对部分患者的诊疗过程中，超物价标准收取大换药的费用，报销医保基金208.00元。

上述违法行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金208.00元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位超标准收费违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金208.00元，处罚款208.00元。

（二）过度诊疗

你单位对部分患者的诊疗过程中，过度检查C反应蛋白、电解质、甲功五项、凝血六项、糖化血红蛋白、心梗三联、心肌酶谱等，报销医保基金6586.40元；将患者孙*明（住院时间：2024年7月29日至2024年8月16日）降低入院指征收治入院并过度诊疗，报销医保基金4279.52元。

上述违法行为属于过度诊疗，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金10865.92元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位过度诊疗违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金10865.92元，处罚款10865.92元。

（三）将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位对部分患者的诊疗过程，超医保目录限制使用奥美拉唑肠溶胶囊、法莫替丁氯化钠注射用、雷贝拉唑钠肠溶片、铝碳酸镁片、盐酸川芎嗪氯化钠注射液、注射用奥美拉唑等，报销医保基金188.47元。

上述违法行为属于将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金188.47元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金188.47元，处罚款188.47元。

上述违法行为，你单位共涉嫌违法报销医保基金11262.39元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字【2024】第213号）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县医疗保障局询问笔录、云阳县江口镇中心卫生院（云阳县第二人民医院）违规明细表确认表等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年1月22日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上一项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金11262.39元，处罚款11262.39元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金11262.39元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年2月12日