云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第12号

当事人：云阳县沙市镇中心卫生院

统一社会信用代码（单位）：125002354518526671

住所或地址：云阳县沙市镇沙沱街5号

法定代表人：邬*军     

本机关于2024年12月9日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度诊疗

1.你单位在2023年1月1日至2024年12月3日期间，违反诊疗规范过度诊疗，情况如下：

你单位将电针用于禁忌症患者恶性肿瘤，涉及810次，剔除该院2024年3月11日自查退款260次，涉嫌违法报销医保基金6270.00元。

你单位将糖化血红蛋白测定、数字化X线摄影(DR)、肺通气功能检查等诊疗项目违反诊疗规范过度诊疗，涉嫌违法报销医保基金1202.96元。

上述违法行为属于过度诊疗，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位过度诊疗违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金7472.96元，处罚款7472.96元。

二、超标准收费

2.你单位在2023年1月1日至2024年12月3日期间，超物价标准收取患者费用，情况如下： 

你单位部分患者的普通病房床位费(其他医院)的计价天数超实际住院天数，涉及违规收取普通病房床位费(其他医院)554.5次，涉嫌违法报销医保基金5810.96元。

你单位部分患者的Ⅱ级护理的计价天数超实际住院天数，涉及违规收取Ⅱ级护理437.75次，涉嫌违法报销医保基金1047.00元。

你单位部分患者的住院诊查费(一级医院)的计价天数超实际住院天数，涉及违规收取住院诊查费(一级医院)509.45次，涉嫌违法报销医保基金812.28元。

你单位部分患者的Ⅰ级护理的计价天数超实际住院天数，涉及违规收取Ⅰ级护理79次，涉嫌违法报销医保基金758.40元。

上述违法行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位超标准收费违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金8428.64元，处罚款8428.64元。

三、重复收费

你单位患者文*华，身份证号码：(5002**********9312),大换药医嘱只有5次,收费15次。涉及大换药10次，涉嫌违法报销医保基金160.00元。

上述违法行为属于重复收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位重复收费违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金160.00元，处罚款160.00元。

四、串换诊疗项目

你单位将不能收费的对麻醉过程中的指标分析收费为心理治疗项目麻醉分析，涉及麻醉分析442次，涉嫌违法报销医保基金10077.6元。

上述违法行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位串换诊疗项目违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金10077.6元，处罚款10077.6元。

（五）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位将复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)、红参超医保目录限制用药。涉嫌违法报销医保基金823.32元。

上述行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金823.32元，处罚款823.32元。

以上违法事实，有《营业执照复印件》、《法人证书复印件》、法人身份证复印件、《云阳县医疗保障局现场检查通知书》云阳医保检通字〔2024〕第199号、云阳县医疗保障局询问笔录（李*彪）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县沙市镇中心卫生院部分药品进销存盘点表、云阳县沙市镇中心卫生院违规明细确认表、云阳县沙市镇中心卫生院Ⅰ级护理违规明细表、云阳县沙市镇中心卫生院普通病房床位费(其他医院)违规明细表、云阳县沙市镇中心卫生院住院诊查费(一级医院)违规明细表、云阳县沙市镇中心卫生院Ⅱ级护理违规明细表、云阳县沙市镇中心卫生院电针、云阳县沙市镇中心卫生院麻醉分析、《云阳县沙市镇中心卫生院关于开展医疗保障基金使用自查自纠工作情况报告》等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年1月20日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对以上五项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金26962.52元，处罚款26962.52元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金26962.52元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。        

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年2月12日