云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第11号

当事人：云阳康华中西医结合医院                                      

统一社会信用代码（单位）：91500235MA5UCRTN59                                

住所或地址：云阳县南溪镇桃园路103号                                       

法定代表人：胡*树                          

本机关于2024年12月6日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、将不属于医疗保障基金结算的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2023年1月1日至2024年12月3日期间，该院将医保编码为XJ01DDT092B001020104129的注射用头孢噻肟钠支付标准为9.5元/盒，规格为10支/盒，医院将其拆零以单只对码（XJ01DDT092B001020104129）进行收费，将超医保支付标准的自付费用纳入医保报销，涉及违规收取注射用头孢噻肟钠8878次，涉嫌违法报销医保基金21584.64元。

上述违法行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金21584.64元，处罚款21584.64元。

二、超标准收费

1.你单位在2023年1月1日至2024年12月3日期间，超物价标准收取患者费用，情况如下：

你单位部分患者的普通病房床位费(其他医院)的计价天数超实际住院天数，涉及违规收取普通病房床位费(其他医院)253次，涉嫌违法报销医保基金2954.4元。

你单位部分患者的Ⅱ级护理的计价天数超实际住院天数，涉及违规收取Ⅱ级护理271次，涉嫌违法报销医保基金1084.00元。

你单位部分患者的住院诊查费(一级医院)的计价天数超实际住院天数，涉及违规收取住院诊查费(一级医院)331次，涉嫌违法报销医保基金794.4元。

上述行为共报销医保基金4832.80元。

上述违法行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位超标准收费违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金4832.8元，处罚款4832.8元。

三、串换诊疗项目

你单位在2023年1月1日至2024年12月3日期间，实际开展项目是通过电针治疗仪的振动对病人进行治疗，将其收费为低频脉冲治疗，涉及违规收取低频脉冲治疗233次，涉嫌违法报销医保基金2549.02元。

上述违法行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位串换诊疗项目违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金2549.02元，处罚款2549.02元。

以上违法事实，有《营业执照复印件》、《法人证书复印件》、法人身份证复印件、《云阳县医疗保障局现场检查通知书》云阳医保检通字〔2024〕第197号、云阳县医疗保障局询问笔录（胡*树）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳康华中西医结合医院部分药品进销存盘点表、云阳康华中西医结合医院违规明细确认表、云阳康华中西医结合医院低频脉冲治疗违规明细表、云阳康华中西医结合医院普通病房床位费(其他医院)违规明细表、云阳康华中西医结合医院住院诊查费(一级医院)违规明细表、云阳康华中西医结合医院Ⅱ级护理违规明细表、云阳康华中西医结合医院注射用头孢噻肟钠违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年1月16日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对以上三项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金28966.46元，处罚款28966.46元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金28966.46元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。     

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年2月12日