云阳医保处罚字〔2025〕第4号

当事人：云阳县清水土家族乡卫生院                               

统一社会信用代码（单位）：12500235771788713B              

住所或地址：重庆市云阳县清水土家族乡云峰街道                          

法定代表人：陈*      

本机关于2024年12月3日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度诊疗

你单位疑点数据住院患者张*绍、向*佳、刘*英，存在诊断与诊疗项目过度的违法行为。

上述行为属于过度诊疗，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位过度诊疗违法行为，责令改正违法行为，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金815.57元，处罚款815.57元。

二、重复收费

你单位在2023年1月1日至2024年9月6日期间，耳针(耳穴压豆)计价单位为5个穴位一次，你单位对部分患者按1个穴位1次收取耳针(耳穴压豆)费用的违法行为。

上述行为属于重复收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位重复收费违法行为，责令改正违法行为，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金2124.96元，处罚款2124.96元。

三、超标准收费

你单位在2023年1月1日至2024年9月6日期间，拔罐疗法计价单位三罐一次，每增加一罐加收1.50元，你单位对部分患者按每罐一次收取拔罐疗法、拔罐疗法(闪罐)、拔罐疗法(磁疗罐)、拔罐疗法(真空拔罐)费用的违法行为。

上述行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位超标准收费违法行为，责令改正违法行为，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金3356.00元，处罚款3356.00元。

四、串换药品

你单位在2023年1月1日至2024年9月6日期间，将党参段串换为党参片进行医保报账并收费的违法行为。

上述行为属于串换药品，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位串换药品违法行为，责令改正违法行为，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金6845.97元，处罚款6845.97元。

五、串换诊疗项目  

你单位在2023年1月1日至2024年9月6日期间，将乙类项目医用打印胶片串换为甲类项目10×12吋胶片的违法行为。

上述行为属于串换诊疗项目 ，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位串换诊疗项目 违法行为，责令改正违法行为，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金2892.00元，处罚款2892.00元。

六、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2023年1月1日至2024年9月6日期间，中药塌渍治疗，医保目录规定中药塌渍和中药涂擦治疗同一部位同一天不能同时报销，部分患者同时开展中药塌渍和中药涂擦治疗的违法行为。

上述行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令改正违法行为，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金2789.20元，处罚款2789.20元。

以上违法事实，有《中华人民共和国医疗机构执业许可证复印件》、《中华人民共和国事业单位法人证书复印件》、《重庆市医疗保障局现场检查通知书》云阳医保检通字〔2024〕第190号、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县清水土家族乡卫生院违规明细确认表》、询问笔录（陈*）、云阳县清水土家族乡卫生院国家局下发疑点数据高频次住院核实情况表、云阳县清水土家族乡卫生院、云阳县清水民族卫生院大于10次住院核实情况表、云阳县清水土家族乡卫生院10×12吋违规明细表、云阳县清水土家族乡卫生院拔罐疗法违规明细表、云阳县清水土家族乡卫生院党参片违规明细表、云阳县清水土家族乡卫生院耳针(耳穴压豆)重复收费明细表、云阳县清水土家族乡卫生院中药塌渍治疗和中药涂擦治疗同时报销违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年1月22日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定。对以上违法行为，本机关依法拟对你单位作出如下行政处罚：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金18823.70元，处罚款18823.70元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金18823.70元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；  当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年2月12日