云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第123号

当事人：云阳广济骨科医院                       

统一社会信用代码（单位）：91500235MA5U3AR41J

住所或地址：云阳县双江街道滨江大道2535号                        

法定代表人：史*平              

本机关于2024年11月30日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

你单位在2022年1月1日至2023年12月31日期间，存在以下违法行为：

一、超标准收费

你单位将吸入用七氟烷超限价部份全部纳入医保报销,造成医保基金损失，涉及吸入用七氟烷1920次，涉及医保基金2650.30元。

上述违法行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，违法报销医保基金2650.30元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位超标准收费的违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金2650.30元，处罚款2650.30元。

二、过度检查

（一）超敏C反应蛋白测定过度检查2515次，涉嫌违法报销医保基金35868.4元（其中涉及居民医保基金32284.00元，职工医保基金3584.40元）。

（二）地塞米松磷酸钠注射液使用不规范，对骨折患者使用不符合适应症，涉及违规收取地塞米松磷酸钠注射液5704次，涉嫌违法报销医保基金89468.91元（其中涉及居民医保基金86148.64元，职工医保基金3320.27元）。            

（三）对无临床指征患者开具血栓弹力图试验(TEG) 检查，且同一次住院收取2次以上费用，涉及违规收取血栓弹力图试验(TEG)122次，涉嫌违法报销医保基金20480.94元（其中涉及居民医保基金19858.72元，职工医保基金622.22元）。

（四）抗生素广泛不合理使用，非感染性手术使用二联抗生素，且时间长、计量超常规使用量。盐酸左氧氟沙星注射液与头孢类抗生素二联使用，剔除65岁以上的高危人群及感染性疾病，涉及违规收取盐酸左氧氟沙星3381次，涉嫌违法报销医保基金58267.37元（其中涉及居民医保基金56817.95元，职工医保基金1449.42元）。

上述违法行为属于过度检查，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，违法报销医保基金204085.62元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位过度检查违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金204085.62元，处罚款204085.62元。

三、重复收费

你单位在行“脊柱椎间融合器植入植骨融合术”同时收取“椎管扩大减压术”，涉及椎管扩大减压术20次，涉嫌违法报销医保基金22681.75元。

上述违法行为属于重复收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，违法报销医保基金22681.75元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位重复收费违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金22681.75元，处罚款22681.75元。

四、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在行“手部掌指骨骨折切开复位内固定术”时，同时收取2次“伸指功能重建术”，扣除一次“伸指功能重建术”费用；病历中、手术记录中未体现“手外伤局部转移皮瓣术”，扣除“手外伤局部转移皮瓣术”1次，涉及违法报销医保基金1332.10元。

上述违法行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，违法报销医保基金1332.10元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金1332.10元，处罚款1332.10元。

以上违法事实，有《重庆市医疗保障局现场检查通知书》、医疗机构执业许可证复印件、营业执照复印件、法人史*平身份证复印件、现场检查笔录、云阳县医疗保障局询问笔录（史*平）、云阳广济骨科医院违规明细确认表、飞行检查交接单、医疗保障基金飞行检查情况反馈表（云阳广济骨科医院）、飞行检查情况反馈报告（云阳广济骨科医院）、飞行检查证据清单、反馈问题登记表（云阳广济骨科医院）、吸入用七氟烷违规明细表、椎管扩大减压术违规明细表、超敏C反应蛋白测定违规明细表、地塞米松磷酸钠注射液违规明细表、盐酸左氧氟沙星违规明细表、患者孙*玉病历复印件、血栓弹力图试验(TEG)违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年12月4日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对以上四项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金230749.77元（其中涉及居民医保基金221773.46元，职工医保基金8976.31元），处罚款230749.77元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金221773.46元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。将责令退回的职工医保基金8976.31元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年12月16日