云阳医保处罚字〔2024〕第121号

当事人：云阳县妇女儿童医院                                    

统一社会信用代码（单位）：12500235MB1C084193                           

住所或地址：重庆市云阳县双江街道云江大道1566号                                      

法定代表人： 黄*                        

本机关于2024年12月2日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、重复收费

你单位在2022年1月1日至2023年12月31日期间，经腹腔镜盆腔粘连分离术时，同时收取手术使用腹腔镜加收、行持续有创性血压监测时，同时收取心电监测、把血气分析、血清碳酸氢盐(HCO3)测定等检验项目打包收费。

上述行为属于重复收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位重复收费违法行为，责令改正违法行为，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金69966.52元，处罚款69966.52元。

二、超标准收费

你单位在2022年1月1日至2023年12月31日期间，基本手法推拿治疗、颈椎病推拿治疗、退行性膝关节炎推拿治疗、腰椎间盘突出推拿治疗、针刺运动治疗、中药熏药治疗、耳穴压丸治疗、机械辅助排痰未按物价规定标准收取加收费用的行为。

上述行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位超标准收费违法行为，责令改正违法行为，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金24371.09元，处罚款24371.09元。

三、串换诊疗项目

你单位在2022年1月1日至2023年12月31日期间，神经阻滞治疗项目串换为星状神经神经阻滞麻醉的违法行为。

上述行为属于串换诊疗项目，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位串换诊疗项目违法行为，责令改正违法行为，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金38893.00元，处罚款38893.00元。

四、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2022年1月1日至2023年12月31日期间，行人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)时，同时收取HIV-P24抗原测定；法莫替丁氯化钠注射液药品超适应症；偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时只支付其中1项；无器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者进行运动疗法治疗的违法行为。

上述行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六款、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令改正违法行为，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金179401.80元，处罚款179401.80元。

以上违法事实，有《医疗机构执业许可证复印件》、《中华人民共和国事业单位法人证书复印件》、《重庆市医疗保障局现场检查通知书》、《检查笔录》、《云阳县妇女儿童医院违规明细确认表》、《医疗保障基金飞行检查情况反馈表》、《飞行检查情况反馈报告》、询问笔录（黄*）、询问笔录（胡*梅）、询问笔录（罗*香）、云阳县双江街道中心卫生院（云阳县双江人民医院）血清碳酸氢盐(HCO3)测定违规明细表（居民）、云阳县双江街道中心卫生院（云阳县双江人民医院）血清碳酸氢盐(HCO3)测定违规明细表（职工）、云阳县双江街道中心卫生院（云阳县双江人民医院）HIV-P24抗原测定违规明细表（职工）、云阳县双江街道中心卫生院（云阳县双江人民医院）HIV-P24抗原测定违规明细表（居民）、云阳县双江街道中心卫生院（云阳县双江人民医院）基本手法推拿治疗、颈椎病推拿治疗、退行性膝关节炎推拿治疗、腰椎间盘突出推拿治疗、针刺运动治疗、中药熏药治疗违规明细表（居民）、云阳县双江街道中心卫生院（云阳县双江人民医院）手术使用腹腔镜加收违规明细表（居民）、云阳县双江街道中心卫生院（云阳县双江人民医院）星状神经神经阻滞麻醉违规明细表（居民）、云阳县双江街道中心卫生院（云阳县双江人民医院）星状神经神经阻滞麻醉违规明细表（职工）、云阳县双江街道中心卫生院（云阳县双江人民医院）法莫替丁氯化钠注射液违规明细表（居民）、云阳县双江街道中心卫生院（云阳县双江人民医院）法莫替丁氯化钠注射液违规明细表（职工）、云阳县双江街道中心卫生院（云阳县双江人民医院）心电监测违规明细（居民）、云阳县双江街道中心卫生院（云阳县双江人民医院）运动疗法(全身肌力训练)、运动疗法(徒手体操)、运动疗法(各关节活动度训练)、运动疗法(步态平衡功能训练)违规明细表（居民）超2次、云阳县双江街道中心卫生院（云阳县双江人民医院）运动疗法(全身肌力训练)、运动疗法(徒手体操)、运动疗法(各关节活动度训练)、运动疗法(步态平衡功能训练)违规明细表（居民）等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年12月3日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定。对以上违法行为，本机关依法拟对你单位作出如下行政处罚：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金312632.41元（其中报销居民医保基金284288.86元，报销职工医保基金28343.55元），处罚款312632.41元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金284288.86元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金28343.55元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年12月16日