云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第120号

当事人：云阳县人民医院                                       

统一社会信用代码（单位）：12500235451850792U                                   

住所或地址：云阳县青龙街道亮水坪路398号                                          

法定代表人：张*才                             

本机关于2024年11月30日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、重复收费

你单位在2022年1月1日至2023年12月31日期间，对部分患者收取开展诊疗项目费用时，重复收取该项目内含项目或者完成该项目所必经步骤项目的费用，情况如下：

1.动脉穿刺置管术。进行冠状动脉造影术时，同时收取动脉穿刺置管术的费用。共违规收取上述费用599次，违规使用医保基金26035.20元。

2.椎管扩大减压术。进行后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术(MED)时，同时收取椎管扩大减压术的费用。共违规收取上述费用30.5次，违规使用医保基金38961.00元。

3.椎管扩大减压术。进行腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定植骨融合术时，同时收取椎管扩大减压术的费用。根据《全国医疗服务项目技术规范》，腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定植骨融合术需要去除椎板、横突、椎弓根以及部分椎体，过程中可以达到椎管扩大减压的治疗效果。共违规收取上述费用12.5次，违规使用医保基金15803.77元。

4.椎管扩大减压术。进行腰椎间盘突出摘除术时，同时收取椎管扩大减压术的费用。根据《全国医疗服务项目技术规范》，腰椎间盘突出摘除术过程中需要切除部分椎板、黄韧带；椎管扩大减压术切除部分或全部椎板。因此开展腰椎间盘突出摘除术中，可以达成椎管扩大减压的治疗效果。共违规收取上述费用53次，违规使用医保基金66900.60元。

5.脊髓硬膜外病变切除术（黄韧带增厚）。进行后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术(MED)，同时收取脊髓硬膜外病变切除术（黄韧带增厚）的费用。共违规收取上述费用70次，违规使用医保基金139892.50元。

6.脊髓硬膜外病变切除术（黄韧带增厚）。进行腰椎间盘突出摘除术时，同时收取脊髓硬膜外病变切除术（黄韧带增厚）的费用。共违规收取上述费用54次，违规使用医保基金277158.75元。

7.心电监测。进行持续有创性血压监测时，同时收取心电监测的费用。根据2021版《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》：（持续有创性血压监测）含心电、压力连续示波。共违规收取上述费用164829.5次，违规使用医保基金601389.20元。

你单位上述7项违法行为属于重复收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金1166141.02元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位重复收费违法行为，予以责令改正，并退回违法报销医保基金1166141.02元（其中居民医保基金977779.50元、职工医保基金188361.52元），处罚款1982439.73元。

二、超标准收费

你单位在2022年1月1日至2023年12月31日期间，部分项目或药品超医保目录限定支付标准收费，情况如下：

1.呼吸机吸痰护理。向患者收取呼吸机吸痰护理费用每日大于2次。根据2021版《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》：（呼吸机吸痰护理）每日收费不超过2次。共违规收取上述费用779.5次，违规使用医保基金13703.52元。

2.腹股沟疝囊高位结扎术。针对患者同台行双侧“腹股沟疝囊高位结扎术”时，分别收取2次全价手术费用，应收1.7次。根据2021版《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》：同一疾病开放性手术两个(含两个)以上切口的，每增加一个切口，按该手术项目价格的70%收取。共违规收取上述费用52.62次，违规使用医保基金30904.20元。

3.超敏C反应蛋白测定。医嘱及检查报告单开具为C-反应蛋白测定(CRP)，上传数据为超敏C反应蛋白测定。共违规收取上述费用65486次，违规使用医保基金239644.10元。

4.马来酸依那普利叶酸片。马来酸依那普利叶酸片医保支付标准为21元，拆零销售此药品的医保支付标准应为3元/片，你单位将此药品销售单价为4.74元/片和4.84元/片，并将超限价部份全部纳入医保报销，造成医保基金损失。共违规收取上述费用6272次，违规使用医保基金9225.10元。

5.吸入用七氟烷。吸入用七氟烷医保支付标准为549.02元，拆零销售此药品的医保支付标准应为5.49元/ml，你单位将此药品销售单价为5.59元/ml、5.80元/ml、5.83元/ml，并将超限价部份全部纳入医保报销，造成医保基金损失。共违规收取上述费用276426次，违规使用医保基金59520.20元。

6.硝苯地平控释片。硝苯地平控释片医保支付标准为23.07元.拆零销售此药品的医保支付标准应为3.29元/片，你单位将此药品销售单价为3.49元/片，并将超限价部份全部纳入医保报销,造成医保基金损失。共违规收取上述费用15701次，违规使用医保基金2300.34元。

你单位上述6项违法行为属于超标准收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金355297.46元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位超标准收费违法行为，予以责令改正，并退回违法报销医保基金355297.46元（其中居民医保基金276575.69元、职工医保基金78721.77元），处罚款604005.68元。

三、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2022年1月1日至2023年12月31日期间，将部分不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算，情况如下：

1.血浆乳酸测定。你单位血气分析、血浆乳酸测定、血浆乳酸测定(全血乳酸测定加收)检验项目打包收费，你单位已自查血气分析项目并退回医保基金，但血浆乳酸测定、血浆乳酸测定(全血乳酸测定加收)两项产生的医保基金未退回。共违规收取上述费用34797次，违规使用医保基金304161.48元。

2.血浆乳酸测定(全血乳酸测定加收)。你单位血气分析、血浆乳酸测定、血浆乳酸测定(全血乳酸测定加收)检验项目打包收费，你单位已自查血气分析项目并退回医保基金，但血浆乳酸测定、血浆乳酸测定(全血乳酸测定加收)两项产生的医保基金未退回。共违规收取上述费用34792次，违规使用医保基金126716.45元。

3.特殊方法气管插管。行“全身麻醉”同时收取“特殊方法气管插管”，且麻醉记录且麻醉术前评估无特殊性，无法体现使用了那种特殊方法气管插管必要性。共违规收取上述费用1055次，违规使用医保基金96881.25元。

4.特殊方法气管插管。你单位气管插管术与特殊气管插管术同时收取，且病历中描述为可视喉镜。共违规收取上述费用107次，违规使用医保基金9787.50元。

5.特殊方法气管插管术(纤维喉镜加收)。你单位气管插管术与特殊方法气管插管术(纤维喉镜加收)同时收取，且病历中描述为可视喉镜。共违规收取上述费用87次，违规使用医保基金4071.68元。

你单位上述5项违法行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，共违法报销医保基金541618.36元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，予以责令改正，并退回违法报销医保基金541618.36元（其中居民医保基金429137.80元、职工医保基金112480.56元），处罚款920751.21元。

以上违法事实，有《飞行检查情况反馈报告》、《医疗保障基金飞行检查情况反馈表》、《重庆市医疗保障局现场检查通知书》、现场检查笔录（云阳县人民医院2024年11月25日09：00-2024年11月26日18:20）、云阳县医疗保障局询问笔录（梅*艳）、云阳县人民医院违规明细确认表、云阳县人民医院行冠状动脉造影术时，同时收取动脉穿刺置管术费用明细表、行后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术(MED)时，同时收取椎管扩大减压术费用明细表、行腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定植骨融合术时，同时收取椎管扩大减压术费用明细表、行腰椎间盘突出摘除术时，同时收取椎管扩大减压术费用明细表、行“后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术(MED)”同时收取“脊髓硬膜外病变切除术（黄韧带增厚）费用明细表、行腰椎间盘突出摘除术时，同时收取脊髓硬膜外病变切除术（黄韧带增厚）费用明细表、行持续有创性血压监测时，同时收取心电监测费用明细表、呼吸机吸痰护理”该项目一天费用数量大于2次费用明细表、行双侧“腹股沟疝囊高位结扎术”时，分别收取2次全价手术费用明细表、医嘱及检查报告单为C—反应蛋白测定(CRP)，上传数据为超敏C反应蛋白测定费用明细表、马来酸依那普利叶酸片费用明细表、吸入用七氟烷费用明细表、硝苯地平控释片费用明细表、行血气分析时，同时收取乳酸测定或乳酸测定加收费用明细表、行“全身麻醉”同时收取“特殊方法气管插管”，且麻醉记录及麻醉术前评估无特殊性，无法体现使用了那种特殊方法气管插管必要性费用明细表、气管插管术与特殊方法气管插管术(纤维喉镜加收)同时收取，且病历中描述为可视喉镜费用明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年12月4日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第2项的规定，对以上三类共18项违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金2063056.84元（其中居民医保基金1683492.99元、职工医保基金379563.85元），处1.7倍罚款3507196.62元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的医保基金1683492.99元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金379563.85元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年12月16日