云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第32号

当事人：云阳县弘吉医院                  

统一社会信用代码（单位）：91500235MA5XE7J53N                         

住所或地址：云阳县滨江大道2918号                               

法定代表人：汪*祥                  

本机关于2024年4月3日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度诊疗

你单位在2023年1月1日至2024年3月20日期间，将电针应用于其禁忌症患者（恶性肿瘤、冠心病）并进行医保报账，其行为属于过度诊疗，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项的规定，并违法报销医保基金4976.40元（其中涉嫌违法报销居民医保基金3045.00元，涉嫌违法报销职工医保基金1931.40元）。

二、过度检查

你单位在2023年1月1日至2024年3月20日期间，将血清5′核苷酸酶测定打包在肝功中作为常规检查，用于非肝胆疾病患者、血清α-L-岩藻糖苷酶测定打包在肝功中作为常规检查，用于非肝胆疾病患者，其行为属于过度检查，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项的规定，并违法报销医保基金16332.60元（其中涉嫌违法报销居民医保基金13566.00元，涉嫌违法报销职工医保基金2766.60元）。

三、重复收费

你单位在2023年1月1日至2024年3月20日期间，将气管插管术、高频振动雾化吸入重复收费，其行为属于重复收费，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定，并违法报销医保基金5841.50元。

四、分解项目收费

你单位在2023年1月1日至2024年3月20日期间，将关节穿刺术、颞颌关节腔内封闭治疗(药物注射)分解收费，其行为属于分解项目收费，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定，并违法报销医保基金4466.00元。

五、串换诊疗项目

你单位在2023年1月1日至2024年3月20日期间，将左心功能测定（心脏彩超同时做左心功能测定加收）串换为左心功能测定、将左心功能测定（心脏彩超同时做左心功能测定加收）串换为左心功能测定（彩色多普勒加收），其行为属于串换诊疗项目，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项的规定，并违法报销医保基金4168.85元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2024〕第33号）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县医疗保障局询问笔录、云阳县弘吉医院违规明细确认表、云阳县弘吉医院关节穿刺术违规明细表、云阳县弘吉医院颞颌关节腔内封闭治疗(药物注射)违规明细表、云阳县弘吉医院气管插管术违规明细表、云阳县弘吉医院高频振动雾化吸入违规明细表、云阳县弘吉医院左心功能测定违规明细表、云阳县弘吉医院左心功能测定(彩色多普勒加收)违规明细表、云阳县弘吉医院电针(普通电针)违规明细表、云阳县弘吉医院血清5′核苷酸酶测定违规明细表、云阳县弘吉医院血清α-L-岩藻糖苷酶测定违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年4月17日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

责令你单位退回上述违法报销医保基金35785.35元（其中涉嫌违法报销居民医保基金31087.35元，涉嫌违法报销职工医保基金4698.00元），处罚款35785.35元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金31087.35元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。将责令退回的职工医保基金4698.00元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年5月20日