云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第29号

当事人：云阳县双江街道社区卫生服务中心                           

统一社会信用代码（单位）：12500235451851234N                             

住所或地址：云阳县双江街道大雁路438号                                

法定代表人：李*伟                   

本机关于2024年3月25日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、过度检查

你单位在2023年1月1日至2024年3月23日期间，将抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)用于非甲状腺疾病患者，其行为属于过度检查，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项的规定，并违法报销医保基金3144.12元（其中涉嫌违法报销居民医保基金2425.92元，涉嫌违法报销职工医保基金718.20元）。

二、超标准收费

你单位在2023年1月1日至2024年3月23日期间，将C—反应蛋白测定(CRP)超标准收费，其行为属于超标准收费，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定，并违法报销医保基金86913.18元。（其中涉嫌违法报销居民医保基金67567.80元，涉嫌违法报销职工医保基金19345.38元）。

三、分解项目收费

你单位在2023年1月1日至2024年3月23日期间，将日常护理中包含的测血压再次按照血透监测(血压)收费并进行医保报账，其行为属于分解项目收费，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定，并违法报销医保基金5533.56元（其中涉嫌违法报销居民医保基金3632.04元，涉嫌违法报销职工医保基金1901.52元）。

四、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2023年1月1日至2024年3月23日期间，将不属于医疗保障基金支付范围的电针医药费用纳入医疗保障基金结算，其行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定，并违法报销医保基金2581.68元（其中涉嫌违法报销居民医保1504.80元，涉嫌违法报销职工医保基金1076.88元）。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2024〕第30号）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县医疗保障局询问笔录、云阳县双江街道社区卫生服务中心违规明细确认表、云阳县双江街道社区卫生服务中心血透监测（血压）违规明细表、云阳县双江街道社区卫生服务中心电针违规明细表、云阳县双江街道社区卫生服务中心抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)违规明细表、云阳县双江街道社区卫生服务中心C—反应蛋白测定(CRP)违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年4月3日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》的规定，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

责令你单位退回上述违法报销医保基金98172.54元（其中涉嫌违法报销居民医保基金75130.56元，涉嫌违法报销职工医保基金23041.98元），处罚款98172.54元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金75130.56元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。将责令退回的职工医保基金23041.98元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。 

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年5月20日