云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2024〕第27号

当事人：云阳彭宏荣中西医结合诊所

统一社会信用代码（单位）：91500235MAABT2WM23        

住所或地址：青龙街道移民大道386号                                          

法定代表人：彭*荣                      

本机关于2024年3月20日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

（一）串换药品

你单位在2023年1月1日至2024年2月29日期间， 将部分自费药品三七串换为甲类药品三七粉进行医保基金结算，存在串换药品的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项的规定，违法报销医保基金5766.72元。

（二）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算

医保目录规定，单张处方独味中药不纳入医保报销。你单位将不属于医疗保障基金支付范围的单张处方人参片纳入医保基金结算并报销医保基金，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定，涉嫌违法报销医保基金228.00元。

以上违法事实，有《云阳县医疗保障局现场检查通知书》（云阳医保检通字〔2024〕第29号）、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县医疗保障局询问笔录、云阳彭宏荣中西医结合诊所违规明细表确认表、云阳彭宏荣中西医结合诊所人参片违规明细表、云阳彭宏荣中西医结合诊所三七粉违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2024年4月3日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》、《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》和《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定。本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

责令你单位退回违法报销医保基金5994.72元，处罚款5994.72元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金5994.72元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2024年5月20日