云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2023〕第130号

当事人：云阳和泰医院有限责任公司                                

统一社会信用代码（单位）：91500235MA605CKB5J                              

住所或地址：重庆市云阳县青龙街道云江大道528号                                 

法定代表人：黄*翠        

本机关于2023年10月26日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

一、超标准收费

你单位在2022年1月1日至2023年7月10日期间，在对患者进行诊疗过程中，将彩色多普勒超声常规检查（妇科）超标准收费，涉及居民医保违法报销162次，单价22.40元；职工医保违法报销53次，单价27.84元。其行为属于超标准收费，并涉嫌违法报销医保基金5104.32元（其中涉及居民医保3628.80元，职工医保1475.52）。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项规定。 

二、串换诊疗项目

你单位在2022年1月1日至2023年7月10日期间，在对患者进行诊疗过程中，将不应收费流速容量曲线（F-V曲线）串换为流速容量曲线（V-V曲线）进行医保报账，涉及居民医保违法报销254次，单价19.60元，职工医保违法报销81次，单价24.36元；将乙类项目胶片串换为甲类项目14×17吋进行医保报账，涉及居民医保违法报销3870次，单价3.22元，职工医保违法报销1064次，单价4.00元；将血清总二氧化碳（TCO2）测定（无国家医保码）串换为血清碳酸氢盐（HCO3）测定进行医保报账，涉及居民医保违法报销4561次，单价5.60元，职工医保违法报销1679次，单价6.96元；以上行为属于串换诊疗项目，并涉嫌违法报销医保基金60896.40元（其中涉及居民医保42981.40元，职工医保17915.00）。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项规定。    

三、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2022年1月1日至2023年7月10日期间，在对患者进行诊疗过程中，将运动疗法每日合并支付超过两次，涉及居民医保违法报销556次，单价21.00元，其行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，并涉嫌违法报销医保基金11676.00元。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项规定。   

以上违法事实，有《营业执照复印件》、《中华人民共和国医疗机构执业许可证复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书》、王*询问笔录、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳和泰医院违规明细确认表、云阳和泰医院彩色多普勒超声常规检查（妇科）违规明细表、云阳和泰医院流速容量曲线（V-V曲线违规明细表、云阳和泰医院14×17吋违规明细表、云阳和泰医院运动疗法违规明细表、云阳和泰医院血清碳酸氢盐（HCO3）测定违规明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2023年10月30日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位于2023年11月3日在法定期限内提出书面陈述申辩，你单位提出的两项申辩问题：一是血清总二氧化碳（TCO²）串换为血清碳酸氢盐（HCO³）证据不足；二是流速容量曲线（F-V）曲线等同于流速容量曲线（V-V）曲线，不存在串换。针对你单位提出陈述申辩意见，本机关于2023年12月6日开展案件讨论：一是血清总二氧化碳（TCO²）检测结果是血清碳酸氢盐（HCO³）通过计算得到的数值，代表两者为不同检查项目，两者不等同；二是流速容量曲线（F-V）曲线与流速容量曲线（V-V）曲线均属于流速容量曲线的一种，但流速容量曲线（F-V）是体现流量与容积的变化，流速容量曲线（V-V）是体现时间与容积的变化，两者不等同。案件讨论最终认定，对你单位提出的陈述申辩意见不予认可。

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

责令你单位退回违法报销的医疗保障基金77676.72元（其中退回居民医保58286.20元，退回职工医保19390.52）；并处罚款77676.72元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金58286.20元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金19390.52元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。               

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2023年12月11日