云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2023〕第107号

当事人：云阳县妇女儿童医院                                   

统一社会信用代码（单位）：12500235MB1C084193                                         

住所或地址：重庆市云阳县双江街道云江大道1566号                                     

法定代表人：黄*

    本机关于2023年7月28日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

    一、过度诊疗

    你单位在2022年1月1日至2023年7月16日期间，普通电针治疗项目限癌症或恶性肿瘤患者禁忌开展普通电针治疗，其行为属于过度诊疗，并涉嫌违法报销医保基金6509.16元。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项规定。 

    二、超标准收费

    你单位在2022年1月1日至2023年7月16日期间，将彩色一次成象(波拉)照片进行违法收费，其行为属于超标准收费，并涉嫌违法报销医保基金139764.28元。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项规定。

    三、串换诊疗项目

    你单位在2022年1月1日至2023年7月16日期间，将葡萄糖测定（葡萄糖氧化酶法）串换为葡萄糖测定收费、将乳酸脱氢酶测定（乳酸底物法）串换为乳酸脱氢酶测定收费、将血清丙氨酸氨基转移酶测定（速流法）串换为血清丙氨酸氨基转移酶测定收费，其行为属于串换诊疗项目，并涉嫌违法报销医保基金130742.77元。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项规定。

    四、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

    你单位在2022年1月1日至2023年7月16日期间，将吸痰护理超医保目录限制收费，其行为将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，并涉嫌违法报销医保基金1055.85元。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项规定。

    五、虚构医药服务项目

    你单位在2022年1月1日至2023年7月16日期间，将椎管内麻醉、催产素滴注引产术、空心纤维透析器（型号LC)虚构收费，其行为属于虚构医药服务项目，涉嫌违法骗取医保基金1309.14元。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（三）项规定。

    以上五项违法事实，有《中华人民共和国事业单位法人证书复印件》、《中华人民共和国医疗机构执业许可证复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书》、陶鲜询问笔录、云阳县医疗保障局检查笔录、云阳县妇女儿童医院违规明细确认表、云阳县妇女儿童医院普通电针治疗违规明细表、云阳县妇女儿童医院彩色一次成象(波拉)照片违规明细表、云阳县妇女儿童医院葡萄糖测定违规明细表、云阳县妇女儿童医院乳酸脱氢酶测定违规明细表、云阳县妇女儿童医院血清丙氨酸氨基转移酶测定违规明细表、云阳县妇女儿童医院催产素滴注引产术违规明细表、云阳县妇女儿童医院椎管内麻醉违规明细表、云阳县妇女儿童医院吸痰护理违规明细表等证据为凭。

    本机关调查终结后于2023年9月7日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

    综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十八条第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（六）项的规定；《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（三）项的规定，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

    责令你单位退回违法报销的医疗保障基金279381.20元，其中涉及退回居民医保基金238813.12元，退回职工医保基金40568.08元；并处罚款280690.34元。

    当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金238813.12元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金40568.08元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

    当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。                                     

    当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向重庆市医疗保障局或者云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

    逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2023年11月10日