云阳县医疗保障局
关于县第十七届人大第三次会议9号建议的复函
蒲红军代表：
您提出的《关于强化医保工作的建议》（第9号）收悉。经与县卫生健康委共同研究办理，现答复如下：
一、关于合作医疗筹资的问题
据了解，近几年原社保局针对城乡居民医疗保险筹资难的问题在全县各乡镇（街道）进行了调研，并向市上做了专题报告并提出了工作性建议：结合区县实际情况，合理下达各险种参保征缴扩面任务，一是据实参保，从而提高群众自觉参保的积极性，增强群众互助共济意识，避免群众投机意识的增长；二是坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的基本原则不变，保障良好的扩面增长率，避免因刻意完成任务数带来的各类矛盾（如重复参保信访问题）；三是今年5月份，根据市医保局的要求，我们摸底调查了基本医保应参保人数，主要调查市外参保、服刑、服役、出国、户口待注销等无需参保人员情况，结合我县实际情况，合理下达参保征缴扩面任务，减轻社保所筹资压力。四是加大医保政策宣传力度，提高群众自觉参保的积极性，增强群众互助共济认识。
二、关于城乡居民医疗保险报销的问题
一是乡镇（街道）社保所对辖区内医疗机构医保经办行为有监督管理的职能。二是至2012年全市医疗保险政策统筹以来，全市各区县都执行统一制定的政策，我们会高度重视您的建议，向市上作专题建议，尽可能的简化报账流程。
三、关于城镇企业职工医疗保险的政策培训
县医疗保障局于2019年1月29日正式挂牌成立，感谢社会各界的大力支持和监督，县医疗保障局一定在县委、县政府的坚强领导下开展好各项工作，在对乡镇（街道）社保所工作人员政策培训方面，拟每年开展两次，上半年下半年各一次，切实加强基层医保经办能力建设。
四、统筹门诊费用的问题
按照《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（渝医保发〔2019〕30号）文件要求：实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡。个人（家庭）账户所指的是普通门诊定额。
（一）为什么要取消个人账户。随着居民医保筹资标准提高和保障能力增强，居民医保个人(家庭)账户保障不足、共济能力差、易诱发滥用等弊端显现居民医保个人（家庭）账户，主要用于支付参保人在门诊发生的医疗费用，在制度建立初期对培育个人参保意识、促进个人参保缴费、迅速扩大参保覆盖面等发挥了积极作用。但这一方式还存在一定局限性，而且随着居民医保筹资标准提高和保障能力增强，实践中其弊端逐步显现。一是额度很小，保障不足，实际上难以起到门诊保障的作用。二是共济能力差，仅限于个人或家庭使用，还削弱基金整体保障能力。三是易诱发滥用。居民医保门诊保障向门诊统筹过渡和转换，相较于原有的个人（家庭）账户，可以在全体参保人中实现互助共济，提高居民医保基金的共济能力，符合社会保险风险共担的基本原则，有利于为参保人提供更加公平的医保待遇，为解决上述弊端提供了实现途径。
（二）做好居民医保门诊保障有哪些措施。城乡居民医保个人（家庭）账户取消并不会降低居民的医保待遇，而是通过推进门诊统筹进行替代实现的。门诊统筹有利于提高城乡居民医保基金共济能力、增强基金共济效应，能更好的保障城乡居民医保待遇，为参保群众提供更多实实在在的权益。各地推进门诊统筹后，可将门诊小病医疗费用纳入统筹基金支付范围，群众在基层医疗机构发生的常见病、多发病的门诊医疗费用均可报销，比例在50%左右。国家在完善城乡居民门诊保障政策的同时，还不断加大财政对居民医保的投入，人均财政补助标准逐年提高，2013至2018年每年分别为280元、320元、380元、420元、450元、490元，2019年财政补助已经达到520元，是2009年的6.5倍。筹资水平的提高，进一步加强了制度保障能力，为做好门诊保障，将保障范围进一步向门诊小病延伸提供了有力支持。
（三）门诊费用如何使用。参保的城乡居民和独立参保的新生儿每人可使用普通门诊定额包干费用80元。定额包干资金可以用于参保人员本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用，在定额包干额度内可全部使用并且报销比例100%，当年未使用的余额可跨年度结转使用。需要参保人员注意的是：普通门诊定额包干资金属于居民医保基金，不属于个人所有，对没有连续参保缴费的居民，未使用完的定额包干资金不再结转和使用。
此复函已经向国成局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄给县人大人代工委，以便进一步改进工作。
云阳县医疗保障局
2019年5月20日
（联系电话：55128606，联系人:汪青松）
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