云阳县医疗保障局行政处罚决定书

 云医保处罚字〔2022〕第1号

    当事人：云阳和泰医院有限责任公司（云阳和泰医院）

    统一社会信用代码（单位）：91500235MA605CKB5J

    住所或地址：云阳县青龙街道云江大道528号

    法定代表人：黄万翠

    本机关于2022年3月4日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

    一、挂床住院

    1.你单位让刘庭兵、杨宗祥等39人通过挂床住院的方式挂床住院40次，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）款的规定，违法报销医疗保障基金188279.86元。上述事实有云阳县天和出租汽车有限公司刘庭兵、杨宗祥等39人的询问笔录等证据为凭。

    2.你单位让张晓娟、赵荣等32人通过挂床住院的方式挂床住院42次，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）款的规定，违法报销医疗保障基金146961.69元。上述事实有云阳县汇智服务外包有限公司外派杏家湾幼儿园职工赵荣、甘玉明两人询问笔录，云阳县汇智服务外包有限公司外派云阳和泰医院职工张晓娟等39人次请假排班记录，云阳县汇智服务外包有限公司外派云阳县双江社区卫生服务中心职工向邦来住院期间收治病人记录等证据为凭。

    以上两项违法行为，你单位共违法报销医疗保障基金335241.55元。

    二、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

    你单位职工胡伯春因工受伤，医药费用不应当纳入医疗保障基金结算。经调查：你单位非工伤定点医疗机构，你单位将胡伯春收治入院，并纳入医疗保障基金支付其医药费用；上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款的规定，骗取医疗保障基金6966.60元。上述事实有云阳县汇智服务外包有限公司外派你单位职工胡伯春的询问笔录、胡伯春请假排班记录等证据为凭。

    本机关调查终结后于2022年4月13日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证，经本机关审查你单位也无从轻、减轻处罚的情形。

    综上：根据以上两项违法事实，现本机关对你单位做出如下行政处罚决定：

    一、挂床住院

    根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）款规定，本机关责令你单位改正违法行为，责令你单位退回违法报销的医疗保障基金335241.55元，对你单位处2倍罚款670483.10元。

    二、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

    根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医疗机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条例第四十条处理。

    你单位非工伤定点医院，将本单位工伤职工胡伯春医保收治入院并医保报销，存在故意骗取医疗保障基金行为。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，责令你单位退回骗取的医疗保障基金6966.60元，对你单位处5倍罚款34833.00元。

    以上两项违法行为，你单位共涉及责令退回医疗保障基金342208.15元，处罚款705316.10元。

    当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的医疗保障资金退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

    当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

    当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向重庆市医疗保障局或者云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

    逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                        云阳县医疗保障局（公章）

                     2022年4月24日

    （本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）