2021年12月1日16时20分左右，向阳水库交通复建工程二标段施工便道（江口镇佛桂村2组）发生一起车辆侧翻事故，造成1人死亡，车辆受损。

按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，县人民政府成立了由县应急局牵头，县公安局、县交通局、县总工会等单位派人参加组成的事故调查组，对本次事故进行调查。调查组通过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的原因、性质、人员伤亡和财产损失情况，提出了对有关责任人的处理意见和事故防范措施建议。现将调查结果报告如下：

一、基本情况

1. 工程概况

项目名称：云阳县向阳水库交通复建（国道G347改线）工程二标段（以下简称：向阳水库交通复建工程二标段）

工程发包单位：重庆市向洋水资源开发有限公司（以下简称向洋水资源开发公司）

工程承包单位：四川志德公路工程有限责任公司（以下简称四川志德公司）

劳务分包单位：四川久利恒建筑工程有限公司（以下简称四川久利恒建筑公司）

建设监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司（以下简称四川元丰建设项目管理公司）

（二）事故发生经过

2021年12月1日16时2 0分左右，驾驶员杜**驾驶牌照为川H18***混凝土罐车，在向阳水库交通复建工程二标段工地运输材料，车辆行驶至江口镇佛桂村2组施工便道时发生后溜侧翻，造成驾驶员杜**死亡、车辆受损的生产安全事故。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，县应急局、县交巡警大队、江口镇等相关单位赶到事故现场实施应急救援。县应急局对事故现场进行了勘验调查，并委托重庆市鑫道司法鉴定中心对事故车辆进行鉴定。四川久利恒建筑公司与死者家属共同协商处理善后事宜，最终达成协议，合计支付死者家属赔偿金、丧葬费、抚恤金等费用100万元。善后处理完毕，死者家属情绪稳定，无社会矛盾。

二、事故相关情况

（一）事故车辆情况

事故车辆：川H18***重型特殊结构货车；车辆品牌型号：陕汽牌SX5255G******4；车辆识别代号：LZGCL2R44AX*****6；发动机号：1610G*****0；车辆所有人：陈*；登记住所：四川省广元市利川区**镇**街**号；交通事故责任强制保险单号：PDZA20215108********58；承保单位：中国人民财产保险股份有限公司。

事故发生后，经重庆市鑫道司法鉴定中心对车辆进行鉴定，该车灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障；行车制动效能不良。

（二）事故车辆驾驶员基本情况

杜**，男，1963年*月*日出生，汉族；户籍地址：重庆市云阳县**镇*****号；身份证号：5122251963******38；驾驶证号：5122251963******38；初次领证时间：2002年7月15日；准驾：A2E型；档案编号：5005******59。2021年10月到项目工地驾驶川H18***运输混凝土。

（三）事故现场基本情况

事发现场施工便道为水泥路面，有效宽度3.7米，坡度为25%，边缘设置简易防护栏，川H18***翻坠于行车方向右侧垂直高度约18米坡下，溜坡路面无制动痕迹，水泥路面上有细粒砂石，在边坡上留有车辆溜坡轨痕印痕及散落物。

事故车辆车身呈俯卧状，罐体与车体分离脱落、驾驶室塌陷撕裂变形、罐体、车架变形。

（四）事故单位相关情况

1．四川志德公司：统一社会信用代码9151000074******9G ；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：成都市武侯区武兴五路***号*栋*层*号；法定代表人：陈**；注册资本：伍亿元；成立日期：2002年9月28日；营业期限：2002年9月28日至永久；经营范围：公里工程；公路路面工程；公路路基工程；市政公用工程；桥梁工程等。

该公司于2020年11月与向洋水资源开发公司签订向阳水库交通复建工程二标段施工合同。

2．四川久利恒建筑公司：统一社会信用代码91510104MA******2W；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司住所：成都市锦江区红星路三段*号国际金融中心*号楼*层*单元；法定代表人：蔡**；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2019年4月2日；营业期限：2019年4月2日至长期；经营范围：房屋建筑工程、桥梁工程、市政公用工程、公路工程、公路交通工程、水利水电工程、公路路面工程、公路路基工程的施工；建筑劳务分包等。

该公司于2020年12月10日与四川志德公司签订向阳水库交通复建工程二标段项目工程劳务合同。

3．四川元丰建设项目管理公司：统一社会信用代码9151000020******4J；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司住所：中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区益州大道被段***号*栋*单元**楼****号；法定代表人：罗**；注册资本：（人民币）壹仟伍佰万元；成立日期：1995年3月1日,营业期限：1995年3月1日至永久；经营范围：工程监理；工程项目管理等。

4．向洋水资源开发公司：统一社会信用代码91500235MA******65；类型：有限责任公司；公司住所：重庆市云阳县双江街道创业大道***号**；法定代表人：汤**；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2019年1月9日；营业期限：2019年1月9日至永久；经营范围：水资源开发利用，集中式供水服务，水利水电开发建设和经营管理等。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡。死者：杜**，男，1963年*月*日出生，汉族，户籍所在地：重庆市云阳县云安镇*****号，身份证号：5122251963******38。直接经济损失158万余元。

1. 事故相关单位及人员的履职情况

（一）四川志德公司：工程承包单位。该公司设立了向阳水库交通复建工程二标段项目部。建立了安全管理制度及安全操作规程，对使用的机械设备（含运输车辆）进行了备案登记，对场内施工机械进行了安全技术交底，按期提取使用了安全生产费用，对新入职施工人员及驾驶人员进行了三级安全教育培训，每月组织项目部全员进行安全教育培训学习。2020年12月该公司根据四川久利恒建筑公司提供的临时用地要求，向向洋水资源开发公司提出临时用地申请，并制定了便道施工方案。经查：项目执行经理李**未督促施工单位及时消除事故隐患。

（二）四川久利恒建筑公司：工程劳务分包单位。按照合同约定负责向阳水库交通复建工程二标段劳务施工，为了方便向隧道施工运输混凝土，该公司于2020年12月设计了施工便道，确定了临时用地征地范围，并向向阳水库交通复建工程二标段项目部递交了临时征地申请，经向阳水库交通复建工程项目部批复后建设施工。2021年1月该施工便道投入使用，由于该施工便道坡度陡，不能满足施工运输核载及使用功能，直至事故发生。2021年5月该公司以1.8万/月租用川H18***到项目上运输混凝土，对车辆的日常维护、保养、检测主要由驾驶员负责，该公司未督促施工车辆到有资质的单位进行维护、保养，定期检测，也未建立台账记录车辆的维护、保养、检测情况。

（三）四川元丰建设项目管理公司：事故工程监理单位。该公司于2020年11月与向洋水资源开发公司签订《云阳县向阳水库交通复建工程施工监理合同》，负责向阳水库交通复建工程施工图纸范围内的全部工作内容以及相关配套工程施工准备阶段等的全过程监理。该公司安排5人具体负责向阳水库交通复建工程二标段日常监理工作，发生事故的施工便道主要由监理员李**负责。经查：在施工便道坡度陡、不满足运输核载及使用功能的情况下，监理员李**未下达监理指令要求施工单位进行整改。

（四）向洋水资源开发公司：工程发包单位。该公司成立了向阳水库交通复建工程项目部，设立了安全管理机构配备了安全管理人员，建立了安全管理制度。经查：在施工便道坡度陡、不满足运输核载及使用功能的情况下，项目部安全负责人田**未督促监理单位下达相关监理指令，也未向相关单位或负责人报告。

（五）交通运输综合行政执法支队四大队（以下简称交通执法支队四大队）：行业监管单位。2021年9月至11月，该大队开展工地质量安全监督执法检查114家次，检查发现安全质量问题147项，下发限期整改指令书41份，立案调查40件，合计罚款37.3878万元。按照交通执法支队四大队内部分工，向阳水库交通复建工程由监督执法二中队负责，该中队在2021年9月8日按照《云阳县公路水运工程质量安全监督检查表》检查该项目时，不深入、不细致，未发现施工便道不符合规范要求的安全隐患。

（六）江口镇人民政府：属地监管单位。2017年成立了向阳水库办主要负责向阳水库库坝区、复建路和输水管线建设征用土地工作和其他有关向阳水库工程建设需江口镇负责事项等。经查：向阳水库办认为该办只负责向阳水库征地拆迁、移民安置补偿、信访维稳、保障工程征地工作，不涉及安全方面的工作，没有严格落实“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的规定。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）直接原因

根据《重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝鑫物证综合鉴字〔2021〕第270号）认定：川H18***混凝土罐车在陡坡重载行驶过程中，不排除动力不足，致车辆向后溜坡，由于制动效能不良，路面附着系数低，加之车辆溜坡时驾驶员操作不当，造成车辆溜坡驶出路面外翻于坡下是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．四川久利恒建筑公司企业主体责任落实不到位。一是未规范建设施工便道导致该便道不满足运输核载及使用功能；二是未督促施工车辆到有资质的单位进行维护、保养，定期检测，也未建立台账记录车辆的维护、保养、检测情况。

2．四川志德公司、四川元丰建设项目管理公司未督促施工单位及时消除事故隐患。

3．交通执法支队四大队监督执法二中队在检查该项目时不深入、不细致，未发现施工便道不符合规范要求。

4．江口镇人民政府向阳水库办在日常工作中未严格落实安全生产工作“三个必须”的规定。

（三）性质认定

事故调查组通过现场勘查、调查询问，认定：本次事故是因生产经营单位未认真履行安全生产主体责任，隐患排查整治、安全监督管理不到位造成的一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议意见

（一）建议给予行政处罚的单位及人员

1．四川久利恒建筑公司：事故发生单位。一是未规范建设施工便道，导致该便道不满足运输核载及使用功能；二是未督促施工车辆到有资质的单位进行维护、保养，定期检测，也未建立台账记录车辆的维护、保养、检测情况。其行为违反了《安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”和第三十六条第二款“生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当做好记录，并由有关人员签字。”的规定，四川久利恒建筑公司应承担本次事故的主要责任。根据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“事故单位对发生的一般事故负有责任的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由云阳县应急管理局对四川久利恒建筑公司予以行政处罚。

2．李**：四川志德公司项目执行经理未督促施工单位及时消除事故隐患。其行为违反《安全生产法》第二十一条第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”的规定。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”建议由云阳县应急管理局给予李**行政处罚。

3．李**：四川元丰建设项目管理公司监理员，在施工便道不满足运输核载及使用功能情况下，未下达监理指令要求施工单位整改。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定。依据《安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。”建议由云阳县应急管理局给予李**行政处罚，并由四川元丰建设项目管理公司免去其监理员职务，报云阳县应急管理局备案。

（二）建议给予组织处理的单位

4．交通执法支队四大队监督执法二中队：在按表检查该项目时，不深入、不细致，未发现施工便道不符合规范要求的安全隐患。建议由县交通执法支队对该中队进行处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

5．江口镇向阳水库办：在日常的工作中未严格落实安全生产工作“三个必须”的规定。建议由江口镇人民政府对该办进行处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

（三）其他处理建议

6．田**：向洋水资源开发公司项目部安全负责人，在施工便道坡度陡，不满足运输核载及使用功能情况下，未督促监理单位下达相关监理指令，也未向相关单位或负责人报告。建议由向洋水资源开发公司按公司管理制度予以处理，报云阳县应急管理局备案。

六、防范措施及建议

为了深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故特点，特提出以下防范措施建议：

（一）向阳水库交通复建工程二标段项目部：一是要立即对施工便道按规范进行整改，消除事故隐患；二是应进一步加强安全生产隐患排查，督促劳务分包单位对安全隐患进行排查整治。

（二）四川久利恒建筑公司：一是要加强对机械设备的管理，特别是对运输车辆的维护保养，要落实有资质的单位对车辆进行定期检测，做好记录并由有关人员签字；二是要加强隐患排查治理，消除安全隐患，杜绝事故的发生。

（三）四川元丰建设项目管理公司：一是要对向阳水库交通复建工程开展隐患大排查，消除事故隐患；二是应当加强对相关人员的业务培训，对发现的安全隐患坚决制止。

（四）向洋水资源开发公司：要加强对项目部的管理，落实责任，组织相关单位对向阳水库交通复建工程开展隐患大排查，特别是临时设施建设情况及车辆安全管理情况进行隐患排查治理。

（五）县交通运输综合行政执法支队：一是应加强对交通建设项目监督执法检查，特别是在建项目上运输车辆的安全管理；二是在日常监督检查执法过程中，根据检查方案，做到不漏项、不缺项；三是应当联系县交巡警大队等相关部门开展道路建设项目联合执法检查。

（六）江口镇党委政府：应强化属地安全生产管理责任，严格落实“三个必须”的安全生产管理体制和规定，细化“安全生产监督检查计划”，加强隐患排查工作。

“12·1”车辆侧翻事故调查组

2022年3月21日

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