云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云医保处罚字〔2022〕第26号

当事人：云阳县外郎乡卫生院

社会统一信用代码（单位）：12500235739808315Q

住所或地址：重庆市云阳县外郎乡外金竹沟社区6组

法定代表人：刘*锋

    本机关于2022年12月12日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

    一、串换诊疗项目

    你单位在2021年8月1日至2022年10月31日期间，在对患者进行诊疗过程中，将乙类耗材项目医用干式胶片（14X17）串换为甲类诊疗项目14X17吋收费1367次，其行为属于串换诊疗项目，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项的规定，并违法报销医保基金5973.79元。

    二、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

    偏瘫肢体综合训练医保限三级医院康复科或中医科,超医保目录使用，医保基金不予报销。你单位在2021年8月1日至2022年10月31日，将不属于医疗保障基金支付范围的偏瘫肢体综合训练医药费用纳入医疗保障基金结算64次，其行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定，并违法报销医保基金1459.20元。

    以上两项违法事实，有《中华人民共和国事业单位法人证书》复印件、《医疗机构执业许可证》（副本）复印件、云阳县外郎乡卫生院院长刘*锋询问笔录、云阳县外郎乡卫生院违规明细表、14X17吋医保项目使用违规明细表、偏瘫肢体综合训练医保项目使用违规明细表等证据为凭。

    本机关调查终结后于2022年12月19日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证，经本机关审查你单位存在一个从轻处罚的情形。

    综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十八条第（四）项、第（六）项的规定，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

    责令你单位退回违法报销的医疗保障基金7432.99元，并处罚款9662.88元。

    当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的医疗保障基金退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

    当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

    当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向重庆市医疗保障局或者云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

    逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2022年12月29日