云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云医保处罚字〔2022〕第25号

当事人：云阳县耀灵镇卫生院

社会统一信用代码（单位）：12500235451849687X

住所或地址：重庆市云阳县耀灵镇大兴社区

法定代表人：张*康

    本机关于2022年12月9日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

    一、超标准收费

    你单位在2021年8月1日至2022年10月31日期间，在对患者进行诊疗过程中，将彩色多普勒超声检查（泌尿系）超物价标准多收费94次，其行为属于超标准收费，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定，并违法报销医保基金3880.32元。

    二、串换诊疗项目

    你单位在2021年8月1日至2022年10月31日期间，在对患者进行诊疗过程中，将乙类耗材项目医用干式胶片（14X17）串换为甲类诊疗项目14X17吋收费193次，其行为属于串换诊疗项目，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项的规定，并违法报销医保基金337.75元。

    三、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

    注射用泮托拉唑钠医保限有禁食医嘱或吞咽困难患者使用，超医保限制使用，医保基金不予支付。你单位在2021年8月1日至2022年10月31日，将不属于医疗保障基金支付范围的注射用泮托拉唑钠医药费用纳入医疗保障基金结算925次。其行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定，并违法报销医保基金860.25元。

    四、虚构医药服务项目

    你单位在2021年8月1日至2022年10月31日期间，在对患者进行诊疗过程中，医院将未单独开展的诊疗项目尿酸碱度测定虚增收费1396次，其行为属于虚构医药服务项目，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（三）项的规定，并违法骗取医保基金1116.80元。

    以上四项违法事实，有《中华人民共和国事业单位法人证书》复印件、《医疗机构执业许可证》（副本）复印件、云阳县耀灵镇卫生院院长张*康询问笔录、云阳县耀灵镇卫生院违规明细表、彩色多普勒超声常规检查(泌尿系）医保项目使用违规明细表、14X17吋医保项目使用违规明细表、尿酸碱度测定医保项目使用违规明细表、注射用泮托拉唑钠医保项目使用违规明细表等证据为凭。

    本机关调查终结后于2022年12月20日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证，经本机关审查你单位存在一个从轻处罚的情形。

    综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条、第三十八条第（三）项、第（四）项、第（六）项的规定、第四十条第（三）项的规定，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

    责令你单位退回违法报销的医疗保障基金6195.12元，并处罚款9952.20元。

    当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的医疗保障基金退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

    当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并交纳罚款。逾期不交纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

    当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向重庆市医疗保障局或者云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

    逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2022年12月29日