云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云医保处罚字〔2022〕第24号

当事人：云阳王永梅中医诊所

统一社会信用代码（单位）：92500235MA5UHL2343

住所或地址：云阳县青龙街道云江大道233号东城汽车站圆弧3号门市

法定代表人：王*梅

    本机关于2022年12月6日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

    将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

    人血白蛋白医保限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起的胸腹水且蛋白低于30g/L的患者使用；注射用氨曲南医保限有明显药敏试验证据或重症感染者使用；注射用泮托拉唑医保限有禁食医嘱或吞咽困难者使用；门冬氨酸钾镁注射液医保限洋地黄中毒引起的心率失常患者使用。超医保目录使用药品，医保基金不予支付。云阳王永梅中医诊所在2021年8月31日至2022年10月31日期间，将不属于医疗保障基金支付范围的人血白蛋白、注射用氨曲南、注射用泮托拉唑、门冬氨酸钾镁注射液医药费用纳入医疗保障基金结算。其中人血白蛋白涉嫌违法报销62次、注射用氨曲南涉嫌违法报销233次、注射用泮托拉唑涉嫌违法报销49次、门冬氨酸钾镁注射液涉嫌违法报销34次。其行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定，并违法报销医保基金14376.71元。

    以上违法事实，有云阳王永梅中医诊所负责人王*梅询问笔录、云阳王永梅中医诊所现场检查笔录、云阳王永梅中医诊所违规明细表、云阳王永梅诊所违规明细表、人血白蛋白违规明细表、注射用氨曲南违规明细表、注射用泮托拉唑违规明细表、门冬氨酸钾镁注射液违规明细表、营业执照（副本）、医疗机构许可证等证据为凭。

    本机关调查终结后于2022年12月20日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证，经本机关审查你单位存在一个从轻处罚的情形。

    综上，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十八条第（六）项规定，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

    责令你单位退回违法报销的医疗保障基金14376.74元，并处罚款18689.76元。

    当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的医疗保障基金14376.74元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

    当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并交纳罚款。逾期不交纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

    当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向重庆市医疗保障局或者云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

    逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2022年12月29日