附件2

云阳县城市生活垃圾处置费减免申请表

申请人
身份证号
联系电话
用水地址
自来水用户编号
水表开户人
开户人身份证号
与申请人关系
申请免

缴类型	(低保家庭 (特困户 (五保户 (抚恤优待对象

(非营利性社会福利机构 (法律法规规定的其他情况

以上情况属实，本人愿对情况真实性承担一切责任。

申请人签字：

申请日期： 年 月 日
社区审

核意见

审核单位（盖章）：

审核日期： 年 月 日
街道审

核意见

审核单位（盖章）：

审核日期： 年 月 日
主管单位审核意见

审核单位（盖章）：

审核日期： 年 月 日
注意：此表只需交纸质件；若水表开户人为申请本人，可不填写开户人身份证号。