云阳县凤鸣镇“7·4”一般道路交通事故调查报告

2024年7月4日6时50分许，云阳县凤鸣镇省道102线559Km+400m（小地名李家垭口）处发生一起一般道路交通事故，造成1人死亡，直接经济损失约113万元。

为查清该起事故原因，认定事故性质，追究相关责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，按照《云阳县人民政府办公室关于成立云阳凤鸣“7·4”一般道路交通事故调查组的通知》（云阳府办工作通知〔2024〕56号）要求，成立由云阳县人民政府牵头，县应急管理局、县检察院、县公安局、县交巡警大队、县总工会参加的事故调查组，对本次事故开展调查。邀请县纪委监委机关参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、收取证据、查阅有关资料、询问有关当事人、责任认定等方式，查明了事故发生的原因、性质、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和事故企业责任，行业监管与属地监管单位工作履职情况，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改措施建议。

经调查认定：云阳凤鸣“7·4”一般道路交通事故是一起货车驾驶员未安全文明驾驶、企业安全生产主体责任未落实造成的一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况。

重庆市云阳县**爆破器材有限责任公司（以下简称：重庆云阳民*公司）：事故发生单位。统一社会信用代码：9150**********40XK。类型：有限责任公司（国有独资）。住所：重庆市云阳县双江街道迎宾大道2**号*幢。法定代表人：聂*。注册资本：壹仟零叁拾玖万元整。成立日期：1999年11月10日。营业期限：1999年11月10日至永久。经营范围：许可项目：民用爆炸物品（仅限工业炸药、工业雷管、工业索类火工品）批发、零售；危险货物运输（第1类第1项）；仓储（爆炸物品储存）（以上经营范围按许可证核定事项和期限经营）**（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：化工（除化学危险品）、轻工材料、民用建材（除油漆）、电工器材、通用材料、工业电炉及电焊机批发、零售；本县范围内宅基地、农田水利基本建设、村级公路以及未建立 民爆信息系统的“三小企业”等临时零散用户的爆破作业活动（仅限有资质的分支机构经营）；商品信息咨询；房屋租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）**（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。登记机关：云阳县市场监督管理局。

该公司2022年3月31日取得《中华人民共和国道路运输许可证》（渝交运管许可字500235002558号），经营范围为危险货物运输（第1类第1项）。

（二）事故发生单位安全管理情况。

重庆云阳民*公司：事故发生单位。该公司成立了由董事长、总经理聂*为组长，副总经理聂某、监事会主席廖**、副总经理、工会主席牟**为副组长的安全管理机构，确定了安全管理机构职责。明确了安全、运输科相关人员为成员，落实公司下达的安全工作任务。公司明确由安全科、运输科负责公司的安全生产管理工作和车辆运输的安全管理工作，任命王*为安全科科长、胡*为运输科副科长。于2024年1月2日任命胡*、李*、帅*为公司专职安全管理员、GPS监控员；王*为专职应急管理员；魏**为车辆技术管理员。（无车辆运输环节安全管理人员）

公司于2024年1月2日成立道路危险货物运输GPS动态监控工作领导小组，明确聂*为组长、聂某为副组长，安全科其他员工为成员，同时明确了领导小组的工作职责。公司成立安全工作领导小组，组长、副组长均参加中国爆破器材行业协会的再培训16学时，取得合格证书。相关人员均取得道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证书，并在有效期内。该公司编制了《重庆市云阳县**爆破器材有限责任公司企业标准安全管理制度》，包含《安全生产工作岗位责任制度》《安全生产教育培训管理办法》《安全生产事故隐患排查治理制度》《民爆物品运输车辆管理制度》《从业人员安全操作规程》等。该公司今年以来组织6次月度安全培训和安全工作例会，未参加现场培训的实行补学补考。公司按法律规定，足额提取了安全生产经费。今年1-6月，公司开展路检路查24次，共发现隐患问题22个，其中现场整改19个隐患，下达隐患整改通知书11份，均通过整改验收。

（三）监管部门履职情况。

1．云阳县交通运输委：事故行业监管部门。根据《云阳县交通局职能配置、内设机构和人员编制规定》（云阳县委办发〔2019〕25号）《云阳县交通行业安全生产实施细则》（云交党发〔2022〕22号）规定，道路运输管理科负责全县公共汽车、出租汽车、汽车租赁等行业和道路运输行为监督管理，负责道路运输市场准入管理，按照相关法律、法规的规定对道路运输经营进行资格审查，督促相关单位制定道路客货运、城市客运、维修检测和培训等相关制度等相关工作。

经查，道路运输科在2024年初，一是制定了年度监督检查计划，按照检查计划对11家道路运输企业开展了检查工作，不定时随机对8家道路运输企业开展了检查，共检查出了17个问题，均已落实闭环整改，其中在2月和5月对云阳县**爆破器材有限责任公司开展了检查，在2月和7月对民*公司开展了安全生产指导服务。二是召集道路运输企业的主要负责人和安全负责人开展了6次交通运输行业安全例会。三是动态转发他地安全事故教训系列文件。四是会同安监科制定了《安全生产治本攻坚三年行动方案》、开展夏季道路运输安全生产专项行动等通知文件。五是在检查计划之外牵头开展了荣*、渝*、富*、源*、洁*等货运企业源头检查。六是在安全生产月把民*公司作为重点企业在5月31日对其开展了行业宣传，在6月16日对其开展了安全教育和培训。

2．云阳县公安局：事故行业监管部门。根据公安局职能分工，民用爆炸物品的监管由公安局治安管理大队枪爆中队负责。枪爆中队共6人，其中领导1人，民警6名，辅警一名。枪爆中队根据《民用爆炸物品安全管理条例》规定的内容开展民爆物品的监管工作。本次事故发生于运输车辆前往民用爆炸物品仓库进行装载之前的途中（尚未抵达民用爆炸物品仓库），因此事故仍属于道路交通领域范畴内，尚未进入枪爆大队的监管范围。经查：枪爆大队上半年检查重庆云阳民*公司2次，未发现该公司民爆物品仓库的相关问题。

3．云阳县凤鸣公巡中队：事故属地监管单位。该中队共11人，其中领导2人、民警2人、辅警4人、公益岗位2人、事业干部1人。该中队的工作职责是维护辖区内的交通秩序、查处辖区内的交通违法、预防和处置辖区内的交通事故、交通安全宣传、排查道路隐患，辖区范围为：包含凤鸣镇在内的宝坪镇、外郎乡、龙角镇、泥溪镇、耀灵镇6个乡镇；辖区省道95公里，县道24.9公里，省道为S102和S202，县道里外路和县道龙耀路，共计4条道路。该中队根据中队制定的《凤鸣中队每周勤务安排及落实责任路段表》正常开展工作，除此之外自主开展执法检查工作，自主执法检查内容有不定期的开展错时检查、自主夜查。中队根据实际情况将人员分为两个外勤组，外勤组根据分工片区开展工作，事故发生于民警向*的工作职责范围内，向*负责省道S102凉风垭路段至新津乡界和外郎乡境内的里外路县道全段。2024年4—6月，该中队共开展早查、夜查共计37次，查处各类违法行为2416件，其中检查道路运输车辆184车次；向*带领外勤二组4月份开展早查夜查共计6次，纠违303件，5月份开展早查夜查共计7次，纠违530件，6月份开展早查夜查共计7次，纠违469件。2024年4月至事故发生当天止，检查特种车辆42次，其中向*9次，期间发现1车的尾部静电接地线未接地，责令驾驶员现场整改完毕。该中队于2024年6月23日检查朱**驾驶的特种车辆1次，检查时为空车，未发现问题。

4．云阳县国有资产管理服务中心：事故单位出资人。该中心于2023年12月20日印发《关于调整安全生产（消防安全）领导小组成员的通知》，成立了安全领导小组，组长为党委书记、主任秦**，安全生产（消防安全）分管负责人为廖**。领导小组在国企运营管理科设办公室，由姚**配合办公室工作，办公室负责上下联系，具体处理安全、稳定、信访工作重大事项、安全生产（消防安全）检查等日常监督管理工作。该中心：2024年1月1日印发《国资国企领域2024年安全检查计划》的通知，制定了年度安全检查计划，并按照该计划进行了主要领导每月开展1次、安全分管领导每月开展5次、“一岗双责”领导每月开展3次的安全检查；每季度制定《国资国企领域安全生产检查工作方案》，并按方案实施了检查；每季度召开安全生产工作会议，各县属国有企业主要负责人、分管安全负责人参加，会议部署每季度安全生产重点工作；建立了每月《交通安全风险分析研判表》；2024年4月5日召开县国资国企系统道路运输交通安全专题会议，要求各县属国有企业高度重视道路交通安全管理，切实履行企业主体责任；2024年4月8日印发《云阳县国资国企系统2024年自然灾害趋势和安全生产形势分析及对策建议的通知》，要求县属国有企业单位（含交通运输、民用爆炸品单位）进行安全生产形势分析；2024年4月9日印发《云阳县国资国企系统2024年安全生产与防灾减灾救灾工作要点的通知》，要求县属国有企业结合企业工作实际，进一步细化工作要点；为贯彻习近平总书记安全生产系列重要论述和重要指示批示精神，以及按照县安委办《云阳县安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026）》的要求，2024年4月15日印发《安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026）的通知》，要求县属国有企业落实，并召开了专题会议；2024年4月3日印发《2024年度国资国企系统安全生产培训工作方案》，于2024年4月8日至4月10日召集包含云阳县民用**器材有限责任公司在内的安全生产负责人进行安全生产培训。事故发生前三个月该中心根据安全检查工作方案开展检查13家次，其中检查云阳县民用**器材有限责任公司2次，检查发现的问题均要求相关单位进行了整改。

（四）事故发生经过。

2024年7月4日6时50分左右，朱**驾驶事故车辆渝AH**61中型厢式货车（车辆使用性质：危化品运输，车辆所有人：云阳县民用**器材有限责任公司，空载，无泄漏）从云阳重云大修厂停车场开车出发，准备到凤鸣镇玉带村的民爆仓库装炸药送到龙角镇合力爆破公司仓库。开车出发后在云阳长江大桥北桥头接上押运员刘**，然后继续开车向凤鸣镇玉带村方向行驶。

6时50分许，该车行至云阳县省道102线559Km+400m三岔路口处向玉带村左转弯时，与付**驾驶的渝DR**2Q普通二轮摩托车发生接触，造成付**受伤。随即朱**立即停车，打开双闪，立即下车，与押运员刘**一道查看摩托车驾驶员的伤情。朱**立即拨打120急救电话和122报警电话。刘**用电话向重庆云阳民爆公司法人聂*报告了事故发生情况。刘**紧接着在车辆后面放置警示标识，等待救援和现场处置。云阳县凤鸣镇卫生院于7时5分左右到达现场并开展急救，将伤者运回卫生院后经救治无效于9时许死亡。7时10分左右县交巡警大队事故中队赶到现场，进行现场处置和勘察。

（五）事故现场情况。

事故发生在重庆市云阳县省道102线559km+400m路段；道路全宽6.8米，施划有车行道分界线和道路边缘线；天气为雨天，道路为沥青路面，无遮拦物。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况。

死者付**，男，汉族，身份证号：5122**********0838，户籍地址：重庆市云阳县盘龙镇永*村*组**号。殁年55岁。

本次事故导致1人死亡，直接经济损失约113万元。

（七）事故车辆及驾驶员情况。

1．渝AH**61：中型厢式货车（黄色）。所有人：重庆市云阳县民用**器材有限责任公司；住址：重庆市云阳县双江镇云江大道****号；使用性质：危化品运输；品牌型号：新飞牌XK05120XQY4B；车辆识别代号：LVBV4JBB7FE026026；发动机号码：89256469；注册日期：2016-03-28；行驶证发证日期：2016-03-28；核定载人数：3人；总质量：11990kg；整备质量：5099kg；核定载质量：6705kg；车辆尺寸：7030×2200×3070mm；车辆出厂日期：2015-08-17；强制报废期止：2026-03-28。

原车辆号码为渝FN**32，在2016年8月29日变更为渝AH**61。该车辆于2024年3月27日通过重庆市道路货物运输车辆审验并登记，鉴定技术等级为一级（审验机构：云阳县明兴机动车辆检测有限公司）。该车辆在2023年12月7日、2024年3月7日进行二级维护，并检测合格（检验单位：云阳县重运汽车服务有限责任公司）。车辆参加了货物责任险、第三者责任险，保险期限为2024年3月3日零时起至2025年3月2日二十四时止，保险单号：25002000043007240000001；机动车交通事故责任强制保险单号：350022403010002695；承保单位：永安财产保险股份有限公司。

重庆云阳民*公司于2019年08月开始，为公司所属车辆安装重庆北导科技发展有限公司的智能视频监控设备。事故车辆渝AH**61的通讯sim卡号：64810218090，车辆终端类型：D5X，服务开始时间：2019年8月19日。

2．朱**：事故车辆驾驶员。男，汉族，中共党员，身份证号码：5122**********8435，住址：重庆市云阳县桂*路**号*幢。驾驶证：证号为5122**********8435，初次申领日期为1994-04-30，准驾车型为A2。从业资格证：证号为5122**********8435；从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员，经营性道路旅客运输驾驶员，道路危险货物运输驾驶员，剧毒化学品道路运输驾驶员，爆炸品道路运输驾驶员；发证机关为重庆市交通局，有效期至2028-09-29。

朱**于2014年3月14日与重庆市云阳县钧盾保安服务有限公司（以下简称云阳钧盾公司）签订劳务外包合同，并入职重庆云阳民*公司，于2014年3月14日开始驾驶车辆渝AH**61。

3．刘**：事故车辆押运员。男，汉族，群众，身份证号码：5122**********9558，住址：重庆市云阳县青*路***号*单元。从业资格证：证号为5122**********9558；从业资格类别：W-押运、WY-剧毒、WY-爆炸；发证机关为重庆市道路运输管理局，有效期至2024年05月25日（已网上年审延期）。

刘**于2018年7月与重庆市云阳县钧盾保安服务有限公司（以下简称云阳钧盾公司）签订劳务外包合同，并入职重庆云阳民*公司，成为押运员。

4．渝DR**2Q：事故普通二轮摩托车。车辆型号：宗申牌ZS***-6K；车辆识别号：LZSPCKL6P1124021；发动机号：1P600059；车辆所有人：付**；登记住所：重庆市云阳县盘龙镇永*村*组**号。机动车交通事故责任强制保险单号：PDZA202350020000227415；承保单位：中国人民保险股份有限公司。

5．付**：事故普通二轮摩托车驾驶员。男，汉族，户籍地址：重庆市云阳县盘龙镇永*村*组**号；身份证号：5122**********0838；驾驶证档案编号：500505092915；准驾车型：E型；初次领证日期：2017年9月1日。

（八）其他情况。

事故发生时，天气为雨天，路面为沥青潮湿路面。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

事故发生后，事故车辆驾驶员朱**立即拨打110报警电话和120急救电话，押运员刘**给公司领导聂*、安全科科长王*打电话报告事故发生情况。县交巡警大队接报后，立即赶往事故现场，在做完现场勘察后，将事故基本情况向县应急管理局及时进行了报告，事故当天9时45分县交巡警大队将事故信息报送至县应急管理局。随后县应急管理局赶到现场开展现场勘察，并组织开展事故调查。

（二）事故现场应急处置情况。

事故发生后，事故车辆驾驶员立即拨打110报警电话和120急救电话，120急救车赶到现场后将伤者送往云阳县凤鸣镇卫生院进行抢救。县交巡警大队、凤鸣镇公巡中队接到110指挥中心的警情报送后，立即赶往事故现场疏导交通并进行了现场勘察。

（三）医疗救治和善后情况。

120急救车将伤者付**送到云阳县凤鸣镇卫生院后，经医生抢救无效宣布死亡。事后事故发生单位重庆云阳民*公司组织保险公司及事故车辆驾押人员与死者家属进行赔偿协商，最后商定由保险公司及事故车辆驾押人员共同向死者家属赔偿112.92万元。目前死者家属情绪稳定，无社会矛盾，社会舆情稳定。

（四）事故应急处置评估。

事故发生后，事故车辆驾驶员立即拨打110报警电话和120急救电话，并采取摆放警示标识等应急处置措施，未发生次生事故。事故发生单位重庆云阳民*公司相关负责人也及时赶到现场进行应急救援和处置。总体来看，事故发生后相关单位能够规范处置，协同联动，没有造成后续负面影响，处置平稳有序，合理得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。

朱**驾驶机动车转弯时未让直行的车辆先行，其违法行为是造成本次事故的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况。

1．重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书（渝鑫车速鉴字（2024）V-415号）：渝DR**2Q号普通二轮摩托车事发时行驶速度约为30.29km/h。

2．重庆市渝东司法鉴定中心司法鉴定意见书（渝东司鉴中心［2024］病理鉴字第123号）：被鉴定人付**死亡原因符合道路交通事故造成颅脑损伤、双侧多发肋骨骨折、左侧尺桡骨远端粉碎性骨折等多发伤致呼吸、循环功能衰竭死亡。

3．重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书（渝鑫技术鉴字〔2024〕T3-135号）：被鉴定车辆（渝AH**61）灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障；驻车制动有效；行车制动有效。

4．重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书（渝鑫技术鉴字〔2024〕T3-134号）：被鉴定车辆（渝DR**2Q）灯光信号有效；转向有效；制动有效；传动系统工况正常。

5．重庆市云阳县公安局交通巡逻警察大队《道路交通事故认定书》（第503500120240000078号）：朱**的行为违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条“机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，除应当遵守第五十一条第（二）项、第（三）项的规定外，还应当遵守下列规定：第三项‘转变的机动车让行直行的车辆先行’”之规定，其违法行为是造成事故发生的全部过错；付**无违法行为，在本次事故中无过错。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（一）项之规定，认定：朱**承担本次事故的全部责任；付**不承担本次事故的责任。

（三）其他可能因素排除。

经调查，排除事故车辆驾驶员刑事故意酒后驾驶和吸毒驾驶的可能，排除死者自身因疾病猝死的可能。

（四）间接原因分析。

1．重庆云阳民*公司：事故发生单位。企业安全生产主体责任未落实。

一是安全教育培训不到位。事故驾驶员、押运员上岗培训均为三天时间，没有达到规定的72学时。没有将仓库保卫人员纳入公司从业人员统一管理进行教育和培训，平时只是由仓库主任叶*进行简单的讲解或是教育，没有参加公司的集中统一培训。保卫人员的上岗培训也是报到前进行简单讲解然后就上岗。同时，公司在安全生产管理制度没有将安全教育培训的相关职责明确到专用仓库和专用仓库主体的职责里进行要求。公司将GPS动态监控系统在非工作时间交由仓库保卫人员负责查看，没有在安全生产管理制度中明确，也没有对保卫人员进行系统的培训，只是对保卫人员在GPS系统如何操作方面进行了讲解，对弹窗信息进行处理，对如果查看实时的违规行为和处理没有进行培训，导致在监控查看过程中无法监督和及时提醒驾驶员和押运员存在的违规行为。根据该公司与劳务外包单位重庆市云阳县钧盾保安服务有限公司（乙方）签订的合同约定及法律规定，乙方只负责岗位的基本条件的培训，GPS动态监控系统的责任主体是公司，其监控员的技能应由公司进行专门培训，考试合格后才能上岗。

二是安全生产规章制度未落实。经查，公司车载GPS监控平时上班时间由专职监控人员负责进行监控，下班后由仓库保卫人员进行监控。根据《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十四条第一款、第二十五条第一款的规定，公司车辆在运行期间均需要对车辆和驾驶员进行实时监控和管理，但是仓库保卫人员还需要进行仓库巡查、库区环境清扫和货物装卸，根本无法完全履行GPS监控查看职责。在本起事故发生时，事故车辆行驶过程中，仓库保卫人员正在查看视频监控，但是对押运员一直在操作手机的行为既没有进行提示也没有报告，没有尽到提醒押运员履行辅助驾驶员观察路面的责任。同时，公司在管理制度中也没有明确由保卫人员负责非工作时间的GPS监控职责。根据公司规定，事故发生为7月4日为工作日，按规定应该由监控管理员轮流值班，而保安人员非公司任命的监控员，仅是劳务派遣用工人员，无法履行本应由公司监控员履行的动态监控主体责任。

三是未督促从业人员落实安全操作规程。按照公司制定的《从业人员安全操作规程》43.1.1中⑤明确“运输危险货物的车辆在一般道路上最高车速为50km/h，在高速公路上最高车速为90km/h，并应确认有足够的安全车间距离。如遇雨天、雪天、雾天等恶劣天气，最高车速为20km/h，并打开示警灯，警示后车，防止追尾。”在43.1.2中②a中明确“驾驶人员应根据道路交通状况控制车速，禁止超速和强行超车、会车；”。经查（从该公司提供的视频资料判定），在事故发生路段前后三分钟，事故车辆在转弯过程中行驶速度还有31km/h，与正常行驶速度没有明显的变化，经调查组提取的视频资料判定，事故发生时天气应为雨后，且处于弯道和三岔路口需要左转弯，应该在转弯和变道时减速，但事故驾驶员在转弯和变道的速度基本一致，没有减速、观察，在看到有对向来车后还强行转弯，没有做到转弯让直行的车辆先通行的安全文明驾驶要求，导致对向行驶的摩托车发现变道车辆后刹车不及，撞向事故车辆导致事故发生。根据公司制定的《从业人员安全操作规程》43.2.3“运输途中监督、检查”中，押运员需要履行相应的职责，“①监督驾驶员的驾驶状态是否正常，是否按照规定的行车速度、路线和《驾驶人员安全行驶操作规程》行驶。”但通过对视频的内容判定和驾驶员朱**、押运员刘**笔录证实，在车辆行驶途中，押运员刘**一直在操作手机，没有协助驾驶员观察路况也没有提示驾驶员朱**要减速行驶。

四是安全生产警示提醒不及时。根据《民用爆炸物品生产、销售企业生产安全事故隐患排查治理体系建设指南》要求，在7.4.1c）中明确“在接到有关自然灾害预报时，应当及时发出预警通知；发生自然灾害可能危及生产经营单位和人员安全的情况时，应当采取停止作业、撤离人员等防范措施。”本次事故发生，存在天气影响视线和驾驶判断的客观因素，与天气警示提醒有因果关系。经查，公司没有明确专人负责天气预警信息的转发和提示，只是谁先看到谁转发。云阳县气象局2024年7月4日凌晨2：20发布《气象灾害预警信号》中明确“1.视情况调整户外作业和活动。”、4时22分发布《未来2小时气象警报》，预计宝坪镇方向（事故发生邻近地段）将有短时强降水（20-40mm），重庆云阳民*公司在接到相关信息后，未能及时将相关信息传达、警示到各驾押人员，仅是在早上6：57由公司总经理聂*在接到事故报告后，将相关信息在工作群转发，未能起到警示、提醒的作用。

五是排查的安全风险隐患风险等级确定不准确。根据《民用爆炸物品生产、销售企业生产安全事故隐患排查治理体系建设指南》要求，在“9.1建立事故隐患排查治理台帐”中要求，“企业每年应依据排查出的隐患，编制隐患排查治理台帐，包括基础管理类事故隐患台帐和生产现场类事故隐患台帐，台帐内容至少应包括计划、排查、事故、验收等过程记录。”根据《民用爆炸物品生产、销售企业安全风险分级管控体系建设指南》要求，在“6.3.1风险点划分原则f）”中明确，“运输、施工、维修、起重、动火动焊等有危险的作业活动场所为一个风险点；”“g）”中明确“安全管理现状作为一个风险点”。按照“7.3现实风险的评估与分级”中明确，“风险点内存在违反相关法律、法规、标准条款，可能导致3人以下死亡，或者3人（含3人）以上10人以下重伤，或者500万元（含500万元）以上1000万元以下直接经济损失的事故，”应将风险级别确定为2级（较大风险，橙色）。在“8.4风险分级管控要求”中明确，“2级较大风险（橙色）管控级别为公司级，管控要求要高度关注，采取相应风险控制措施，使风险处于受控状态。”经查，重庆云阳民*公司编制的隐患台帐，确定有53个事故隐患（管控层级为公司级的8个），均为一般风险或低风险，而整个运输环节作为一个风险点进行控制，完全可能会导致3人以下死亡或者3人（含3人）以上10人以下重伤，应该将运输环节作为一个较大风险点进行控制，并制定相应的预防措施，而作为一个民用爆炸物品销售企业，本身安全风险就很高，将运输环节进行分解后，全部确定为一般或是低风险，不符合行业标准要求。同时，管控层级为公司级的都要确定为较大风险，而该公司在《重庆市云阳县民用**器材有限责任公司事故隐患清单（公司级）》中都是将8个公司层级管控的风险隐患作为一般风险进行确定。

2．聂*：事故发生单位主要负责人。未切实履行生产经营单位安全生产第一责任人的责任。一是组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位。对公司GPS动态监控系统在非工作时间长期由仓库保安人员进行操作和查看的职责没有纳入本单位安全生产规章制度，对GPS动态监控系统的操作规程没有组织进行细致全面的培训，仓库保安人员对监控中违规行为识别不清，无法辨别违规行为并及时提醒。而保安人员非公司任命的监控员，仅是劳务派遣用工人员，无法履行本应由公司监控员履行的动态监控主体责任。二是组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位。公司没有将安全教育培训的相关职责明确到专用仓库和专用仓库主体的职责里进行要求。没有将仓库保安人员纳入公司的安全教育培训计划，培训教育只是由仓库进行讲解。只赋予了除仓库保安人员外的并进行GPS动态监控查看的职责，但是没有纳入具体的培训计划，只是进行简单操作讲解。三是组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制责任不彻底。公司的隐患排查只着重于一般风险或低风险，应该纳入较大风险的都没有纳入并制定整改方案。

3．聂某：事故发生单位安全生产分管负责人。未切实履行生产经营单位安全生产分管责任人的责任。一是组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程不到位。对公司GPS动态监控系统在非工作时间长期由仓库保安人员进行操作和查看的职责没有纳入本单位安全生产规章制度，对GPS动态监控系统的操作规程没有进行细致全面的培训，仓库保安人员对监控中违规行为识别不清，无法辨别违规行为并及时提醒。而保安人员非公司任命的监控员，仅是劳务派遣用工人员，无法履行本应由公司监控员履行的动态监控主体责任。二是组织或者参与本单位安全生产教育和培训工作不细。公司没有将安全教育培训的相关职责明确到专用仓库和专用仓库主体的职责里进行要求。没有将仓库保安人员纳入公司的安全教育培训计划，培训教育只是由仓库进行讲解。只赋予了除仓库保安人员外的并进行GPS动态监控查看的职责，但是没有纳入具体的培训计划，只是进行简单操作讲解。三是组织开展危险源辨识和评估不准确。在落实安全风险双重预防工作机制中，公司的隐患排查只着重于一般风险或低风险，应该纳入较大风险的都没有纳入并制定整改方案。

4．王*：事故发生单位安全科科长。履行生产经营单位安全生产管理责任不到位。一是组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程不到位。对公司GPS动态监控系统在非工作时间长期由仓库保安人员进行操作和查看的职责没有纳入本单位安全生产规章制度，对GPS动态监控系统的操作规程没有进行细致全面的培训，仓库保安人员对监控中违规行为识别不清，无法辨别违规行为并及时提醒。而保安人员非公司任命的监控员，仅是劳务派遣用工人员，无法履行本应由公司监控员履行的动态监控主体责任。二是组织或者参与本单位安全生产教育和培训工作不细。没有将安全教育培训的相关职责明确到专用仓库和专用仓库主体的职责里进行要求。没有将仓库保安人员纳入公司的安全教育培训计划，培训教育只是由仓库进行讲解。只赋予了除仓库保安人员外的并进行GPS动态监控查看的职责，但是没有纳入具体的培训计划，只是进行简单操作讲解。三是组织开展危险源辨识和评估不准确。在落实安全风险双重预防工作机制中，公司的隐患排查只着重于一般风险或低风险，应该纳入较大风险的都没有纳入并制定整改方案。

5．刘**：事故发生单位押运员。根据法律法规要求，没有履行公司制定的岗位安全工作职责，提醒驾驶员遵守道路交通法规，做到安全文明驾驶。

6．叶*：事故发生单位凤鸣仓库主任。对仓库保安人员无法切实履行GPS监控操作的职责隐患没有排查到位，导致在事故过程中，其保安人员余**对一直在操作手机的押运员刘**没有及时进行提醒其协助驾驶员安全文明驾驶。

四、有关单位存在的主要问题

重庆云阳民*公司：事故发生单位。企业安全生产主体责任未落实。

（一）安全教育培训不到位。事故驾驶员、押运员上岗培训均为三天时间，没有达到规定的72学时。没有将仓库保卫人员纳入公司从业人员统一管理进行教育和培训。保卫人员的上岗培训也是报到前进行简单讲解然后就上岗。公司在安全生产管理制度没有将安全教育培训的相关职责明确到专用仓库和专用仓库主体的职责里进行要求。没有在安全生产管理制度中明确保卫人员负有GPS动态监控系统职责，也没有对保卫人员进行系统的培训。保卫人员无监控员资格，未经培训和考试。

（二）安全生产规章制度未落实。公司车载GPS监控下班后由仓库保卫人员进行监控，违反《道路运输车辆动态监督管理办法》相关规定，同时仓库保卫人员无法完全履行GPS监控查看职责。本起事故发生时，仓库保卫人员正在查看视频监控，既没有进行提示也没有报告押运员一直在操作手机的行为。根据公司规定，事故发生7月4日为工作日，按规定应该由监控管理员轮流值班，而保安人员非公司任命的监控员，无法履行本应由公司监控员履行的动态监控主体责任。

（三）未督促从业人员落实安全操作规程。公司制定的《从业人员安全操作规程》明确“运输危险货物的车辆如遇雨天、雪天、雾天等恶劣天气，最高车速为20km/h”和“驾驶人员应根据道路交通状况控制车速，禁止超速和强行超车、会车；”，在事故发生路段前后三分钟，事故车辆在转弯过程中行驶速度还有31km/h，且事故发生时天气为雨后，车行位置三岔路口需要左转弯，应减速，但事故驾驶员在转弯和变道在看到有对向来车后还强行转弯，没有做到转弯让直行的车辆先通行的安全文明驾驶要求。根据公司制定的《从业人员安全操作规程》明确押运员需要履行“监督驾驶员的驾驶状态是否正常，是否按照规定的行车速度、路线和《驾驶人员安全行驶操作规程》行驶。”的职责，事故发生时押运员刘**一直在操作手机，没有协助驾驶员观察路况也没有提示驾驶员朱**要减速行驶。

（四）安全生产警示提醒不及时。本次事故发生，存在天气影响视线和驾驶判断的客观因素，与天气警示提醒有因果关系。根据《民用爆炸物品生产、销售企业生产安全事故隐患排查治理体系建设指南》要求，生产经营单位应当“在接到有关自然灾害预报时，应当及时发出预警通知”。但公司既没有明确专人负责天气预警信息的转发和提示，也没有及时转发云阳县气象局2024年7月4日凌晨发布的两条预警信息，未能起到警示、提醒的作用。

（五）排查的安全风险隐患风险等级确定不准确。根据《民用爆炸物品生产、销售企业生产安全事故隐患排查治理体系建设指南》要求，公司编制的隐患台帐全部确定为一般或是低风险，不符合行业标准要求。同时，管控层级为公司级的都要确定为较大风险，而该公司在《重庆市云阳县民用**器材有限责任公司事故隐患清单（公司级）》中都是将8个公司层级管控的风险隐患作为一般风险进行确定。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的人员。

1．朱**，男，群众，事故车辆渝AH**61驾驶员，2014年3月14日应聘为重庆云阳民*公司驾驶员，在本次事故中没有安全文明驾驶，导致事故发生致人死亡，对事故发生负全责。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条、第四十二条，涉嫌交通肇事罪，建议移送公安机关调查处理。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议。

2．聂*：事故发生单位主要负责人。男，中共党员，2013年9月27日任重庆云阳民*公司董事长、总经理，负责公司全面工作。未切实履行生产经营单位安全生产第一责任人的责任。一是组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位；二是组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；三是组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制责任不彻底。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项规定，建议由云阳县应急管理局对其作出行政处罚。

3．聂某：事故发生单位安全分管负责人。男，中共党员，2013年9月27日任重庆云阳民*公司副总经理，负责公司的生产经营和生产安全工作。未切实履行生产经营单位安全生产分管责任人的责任。一是组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程不到位。二是组织或者参与本单位安全生产教育和培训工作不细。三是组织开展危险源辨识和评估不准确。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（三）项的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由云阳县应急管理局对其作出行政处罚；同时建议县经济信息委暂停其安全生产有关资格三个月。

4．王*：事故发生单位安全科科长。男，中共党员，2024年1月任重庆云阳民*公司安全科科长，负责公司生产安全工作的组织与实施，并负责运输科的全面工作。履行生产经营单位安全生产管理责任不到位。一是组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程不到位。二是组织或者参与本单位安全生产教育和培训工作不细。三是组织开展危险源辨识和评估不准确。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（三）项的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由云阳县应急管理局对其作出行政处罚；同时建议县经济信息委暂停其安全生产有关资格三个月。

5．重庆云阳民*公司：事故发生单位。企业安全生产主体责任未落实。一是安全教育培训不到位。二是安全生产规章制度未落实。三是未督促从业人员落实安全操作规程。四是安全生产警示提醒不及时。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十一条第一款、第二款的规定，该公司对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《安全生产事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项、《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节生产安全事故板块（修订稿），建议由云阳县应急管理局对重庆云阳民*公司作出行政处罚。

（三）其他处理建议。

6．叶*：事故发生单位凤鸣仓库主任。男，群众，2018年10月任重庆云阳民*公司凤鸣仓库主任，负责公司凤鸣仓库的全面工作。对仓库保安人员无法切实履行GPS监控操作的职责隐患没有排查到位，导致在事故过程中，其保安人员余**对一直在操作手机的押运员刘**没有及时进行提醒其协助驾驶员安全文明驾驶。建议由重庆云阳民*公司对其按照公司内部管理制度进行处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

7．刘**：事故发生车辆押运员。男，群众，2018年7月任重庆云阳民*公司押运员，负责货物的装卸、押运，协助驾驶员做到安全文明驾驶。在本起事故中未能尽到协助驾驶员观察路况并及时提醒驾驶员安全文明驾驶的职责。建议由重庆云阳民*公司按照公司内部管理制度进行处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

8．县公安局：行业监管部门。基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

9．县交通运输委：行业监管部门。基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

10．云阳县国有资产管理服务中心：事故发生单位出资人。基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

11．云阳县凤鸣公巡中队：属地监管单位。基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

六、事故主要教训

（一）企业安全生产主体责任落得不实。事故发生单位作为高危行业生产经营单位，应该比一般生产经营单位将安全生产管理抓得更细、更实，但只注重面上的形式，轻于效果。首先是在党委会议上学习习近平总书记关于安全生产的论述不够，把一般会议当作专题会议，把大家学当作自己学，公司召开的会议都是一个会当作几个会，根本没有达到学习的效果。其次是在平时的安全管理上，都走了过场，排查的隐患不深入、不细致，为了便于整改，都是一般风险或是低风险，应该定为较大风险以上的隐患一个都没有。再是在落实安全警示方面，没有及时根据气象警报及时将相关的信息进行转达，都是在工作群一发了之，是不是收到了、是不是做到了没有形成督查工作机制。同时，将本该由公司承担的GPS监控职责交由仓库保安人员负责，使企业安全生产的主体责任“移位”。

（二）安全教育培训走形式。事故发生单位在安全教育培训方面重在做资料、搞过场，没有具体落实安全教育培训的要求。在岗前教育培训方面，应该不得少于72小时，但是实际上开展的岗前教育培训每天两三个小时，三天就结束了，根本就没有达到相关的要求。平时的安全培训例会，虽然看似组织了，没参加培训的人员也补了课，但大多都是以自学为主，既没有按照要求由公司负责人认真组织培训，也没有让培训达到学习技能、强化安全意识的目的，从业人员参训后只记得培训过，培训了什么完全是空白。

（三）安全生产管理制度执行不到位。事故发生单位制定的制度多而全，但是执行却是“两张皮”。每月召开的会议都是专题会、培训会、例会等“一会多用”，没有结合单位的实际情况召开，《安全生产办公会议制度》《安全生产教育培训管理办法》没有得到落实。《安全生产事故隐患排查治理制度》只注重方便，把易整改、好整改的隐患排查出来整改了，而没有结合公司实际情况进行排查、确定安全风险隐患，较大风险一个都不确定，且对安全风险隐患不公示、不培训。公司制定的《电子监控及卫星定位系统管理制度》只注重在工作时间进行监控，没有实现生产经营行为全时、全过程监控。

（四）隐患排查整改不精准。事故发生单位在排查和建立隐患台帐不全面、不精准，所有排查出来的隐患都是浅尝辄止，没有真正按照行业标准进行精准的隐患排查，并按隐患等级准确地进行划分确定。隐患排查的面不全，针对民爆销售、储存行业的隐患专业性不够，明明可以在一个风险点进行排查和治理的，要开始进行分解，使大的风险变小，导致全部出现一般风险和低风险。对隐患排查没有进行细致的研判，只是把平时在路检路查中发现的隐患作为动态整改的台帐，没有真正按照行业管理要求，认真进行排查，致使在工作环节出现虽然定了制度，但落实监督不到位的问题。

七、事故整改和防范措施

（一）重庆云阳民*公司：要进一步落实企业安全生产主体责任。一是要进一步强化安全教育培训效果。每月的培训既要有针对性的选取内容，也要注重培训的实际效果，不能以签了字、到了场、考了试作为培训就要完成的评定标准。二是要强化安全生产管理制度的执行与落实。要切实按照公司制定的各项管理制度和行业标准，认真抓好执行。要将工作实际履行职责与制度结合起来，及时调整修改制度，防止制度与实际两层皮。三是要切实开展安全风险隐患排查。要合理确定安全风险隐患的等级并及时开展治理，并要将排查出来的安全风险隐患进行公示，纳入教育培训的内容，真正让大家都重视隐患，把隐患当作事故来防范。四是要将GPS动态监控主体责任履行到位，要对监控人员进行全方位的培训，及时发现在车辆运行及其他环节的违规行为并及时提示、提醒，监督从业人员按规操作、按章操作。

（二）云阳县交通运输委：要结合道路运输行业管理标准和要求，对道路运输企业特别是重点行业领域的运输环节进行重点检查。要强化上门服务，针对行业特点，对危险品运输企业要指导服务，细化工作要求和步骤，切实督促企业落实安全生产主体责任。要加强路检路查，针对在国省县道上各交叉路口等没有设置特殊标识和警示标志的路段要进行认真排查，及时按要求增加相关的标识标志。

（三）云阳县交巡警大队：要加强国省县道路面巡查时发现问题的反馈共享机制的建立，对在平时发现的路面存在的不符合道路管理的隐患，及时通报交通运输部门，共同促进道路建设合法合规。要加强车辆巡查检查管控力度，特别是针对货物运输、小微客运、危险品运输等重点行业领域，加强车辆检查，防止事故发生。

（四）云阳县国有资产管理服务中心：要进一步加强对县属国有资产企业的安全生产考核，不能只是将指标设在标准里，要以出资人的身份督促企业贯彻执行安全生产方针政策及有关法律法规，督促授权管理的县属国有企业主要负责人落实安全生产第一责任人的责任，使县属国有企业的安全生产主体责任意识更加牢固，抓安全促生产的氛围更加浓厚。要组织或参与授权管理的县属国有企业开展企业安全生产的检查、督查，到企业一线发现问题，督促整改落实。