2024年4月6日16时许，云阳县沙市镇国道347线1659Km+200m处路段发生一起一般道路交通事故，造成1人死亡，直接经济损失约145万元。

为查清该起事故原因，认定事故性质，追究相关责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，按照《云阳县人民政府办公室关于成立云阳县沙市镇“3·6”一般道路交通事故调查组的通知》（云阳府办工作通知〔2024〕30号）要求，成立由云阳县应急管理局牵头，县检察院、县公安局、县交巡警大队、县总工会参加，邀请重庆市万盛经济技术开发区人民政府派人参加的调查组，对本次事故开展调查。邀请县纪委监委机关参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、收取证据、查阅有关资料、询问有关当事人、责任认定等方式，查明了事故发生的原因、性质、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和事故企业责任，行业监管与属地监管单位工作履职情况，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改措施建议。

经调查认定：云阳县沙市镇“3·6”一般道路交通事故是一起驾驶员未安全文明驾驶、企业主体责任不落实造成的一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况。

重庆**物流有限公司（以下简称：重庆**物流公司）：事故发生单位。统一社会信用代码：9150**********UM9D。类型：有限责任公司。住所：重庆市万盛区塔山路51号1幢15-5号第1室。法定代表人：陈**。注册资本：伍佰万元整。成立日期：2018年4月10日。营业期限：2018年4月10日至永久。经营范围：道路货物运输（须取得相关行政许可或审批后方可从事经营）：货运信息咨询；人力搬运服务；仓储服务（不含危险化学品）；装卸服务；货运代理；销售汽车及其配件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）登记机关：重庆市万盛经济技术开发区市场监督管理局。

2024年2月19日事故车辆驾驶员刘*与重庆**物流公司签订车辆挂靠经营合同、安全目标责任书以及驾驶员承诺书，挂靠合同约定由刘*支付包括交强险等在内的费用合计32000元每年。

（二）事故发生单位安全管理情况。

重庆**物流公司：事故发生单位。该公司任命陈**为公司主要负责人；任命刘**为安全员。该公司制定了《安全生产管理制度汇编》，汇编包含《安全生产责任制管理制度》《安全教育培训制度》《驾驶员安全操作规程》《隐患排查与治理制度》《车辆动态监控制度》等内容。该公司编制了2024年安全教育培训计划、2024年事故隐患排查治理方案（计划）等工作计划，并按计划实施工作。2024年1—3月该公司召开三次安全生产会议，2024年1月8日召开安全风险研判会议（会议均只有公司管理人员参加，无驾驶员参加）。事故车辆驾驶员的日常安全教育培训通过手机第三方应用软件“驾运宝”完成，且事故车辆驾驶员按规定完成了岗前安全教育培训。该公司2024年1—3月共计开展路检路查16次，事故车辆因运营地距离公司经营地过远，未被检查到。该公司制定了《车辆动态监控制度》，制度明确由第三方监控服务平台的监控人员实时分析、处理车辆行驶动态信息，及时提醒驾驶员纠正超速行驶、疲劳驾驶等违法行为。

（三）监管部门履职情况。

云阳县江口镇公巡中队：属地监管单位。该中队共13人，其中民警4人，辅警9人；日常工作为交通事故的处理、交通秩序的管理和配合辖区政府的工作；辖区范围包含江口镇在内共7个乡镇，监管国道从田坝电站到农坝镇与开州区交界处共51公里，监管县道云江路、团双路、后清路、沙上路共59公里；该中队制定了《江口中队货运车辆专项整治重点勤务安排表》和《国省县道必巡重点勤务每日安排表》，并按要求对辖区内进行了巡查检查工作；2023年12月至2024年3月期间，该中队组织开展错时检查28次，夜查22次，共查处酒驾等交通违法32起，客运车超员3起。该中队事故板块工作由民警李**负责开展，2024年1—3月辖区内共计发生122起交通事故，其中亡人事故1起，一般程序事故3起，简易程序118起。2023年12月-2024年3月该中队共计开展11次道路交通安全宣传，发放宣传资料2000余份、悬挂宣传横幅20余条。2023年12月-2024年3月该中队排查道路交通安全隐患15处，并已函告相关单位要求落实整改。

事故路段交通责任民警为李**，2023年12月至2024年3月期间，李**参加错时检查24次、参加夜查19次，出勤92天，共查处违章658起（其中针对货运车辆检查21次，查处交通违法78起），其中查处非现场超速违法378件。

（四）事故发生经过。

2024年3月6日下午3时30份左右，事故车辆驾驶员刘*驾驶渝DJ53**重型半挂牵引车（渝DJ***挂重型自卸半挂车）从江口镇出发，前往上坝镇云峰砂石厂运输碎石。行至重庆市云阳县国道347线1659km+200m路段（小地名：沙市镇一车间）转弯时，对向车道迎面驶来一辆电动摩托车，刘*踩下刹车进行制动，但由于天气为阴雨天，路面湿滑，半挂车发生侧滑漂移，后与电动摩托车发生碰撞。事故发生后刘*立即停车，并拨打120急救电话和交巡警报警电话，后续120救护车和交巡警相继赶到现场。

（五）事故现场情况。

事故路段为二级国道，事故发生时，弯道靠山侧加宽路面有一辆小型汽车（渝F8**H3）停靠，但不影响车辆正常通行。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况。

死者蒋**，女，汉族，身份证号码：5002**********9280，户籍地址：重庆市云阳县鱼泉镇鹿鸣街道4组26号。

本次事故导致1人死亡，直接经济损失约145万元。

（七）事故车辆及驾驶员情况。

1．渝DJ**26：事故重型半挂牵引车。所有人：重庆**物流有限公司；住址：重庆市万盛区塔山路51号1幢15-5号第1室；使用性质：货运；品牌型号：东风牌DFH4250D；车辆识别代号：LGAG4D35K8019038；发动机号码：K2021777；注册日期：2019-07-16；行驶证发证日期：2019-07-16；核定载人数：2人；整备质量：8800kg；外廓尺寸：6990×2550×3900mm；准牵引总质量：40000kg；强制报废期止：2034-07-16。道路运输证号：渝交运管渝字5001****9869。

2．刘*：事故车辆渝DJ**26/渝DJ***挂实际所有人、驾驶员。男，汉族，身份证号码：5122**********3775，住址：重庆市云阳县南溪镇红岩村41组14号附1号。驾驶证：证号为5122**********3775，初次申领日期为1999-12-10，准驾车型为A2。从业资格证：从业资格证号为5122**********3775，从业资格类别为经营性道路货物运输驾驶员，发证机关为重庆市交通运输委，有效期至2027-06-11。

通过查阅重庆**物流公司提供的事故车辆渝DJ**26/渝DJ***挂GPS动态监控数据发现，事故发生当天，刘*驾驶事故车辆渝DJ**26/渝DJ***挂期间，共出现26次车速超过60km/h的情况，最高车速达75km/h，其中最长持续时间为1分10秒。

事故发生时，事故车辆渝DJ**26/渝DJ***挂的车速为62km/h，事故发生路段限速为40km/h，事故车辆处于超速行驶状态。

（八）其他情况。

事故发生时为白天，天气为阴雨天。事发道路位于重庆市云阳县国道347线1659km+200m（小地名：沙市镇一车间），双向两车道；路面为潮湿沥青路面，无遮挡物，施画有车行道分道线。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

事故发生后，事故车辆驾驶员刘*立即拨打120急救电话和交巡警报警电话。120于接到电话后4分钟左右赶到事故现场，江口镇公巡中队于接警后5分钟左右赶到事故现场。江口镇公巡中队第一时间将事故情况报告云阳县交巡警大队事故中队。

（二）事故现场应急处置情况。

事故发生后，事故车辆驾驶员立即拨打交巡警报警电话和120急救电话，120急救车赶到现场后对伤者进行现场抢救。江口镇公巡中队接到110指挥中心的警情报送后，立即赶往事故现场疏导交通并进行了现场勘察。

（三）医疗救治和善后情况。

120急救车赶到现场后，急救医生对伤者进行了现场急救，伤者经医生抢救无效宣布死亡。事后事故车辆实际所有人、驾驶员刘*与死者家属经过协商，死者家属获赔145万元。目前死者家属情绪稳定，无社会矛盾，社会舆情稳定。

（四）事故应急处置评估。

事故发生后，事故车辆驾驶员立即拨打110报警电话和120急救电话，120及交巡警响应迅速，处置有序、妥当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。

刘*驾驶机动车超速行驶、且在雨天未降低行驶速度，其违法行为是造成事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况。

事故相关鉴定情况：

1．渝东司鉴中心［2024］病理鉴字第61号：被鉴定人蒋**的死亡原因符合道路交通事故造成颅脑损伤、会阴部损伤（骨盆粉碎性骨折、盆腔与外界相通）、左股骨粉碎性骨折等多发伤导致呼吸、循环系统功能衰竭死亡。

2．渝鑫车速鉴字〔2024〕V-175号：渝DJ**26/渝DJ***挂号车事发时行驶速度应为62km/h（事故路段限速40km/h，超速55%）。

3．渝鑫技术鉴字〔2024〕T3-057号：事故电动二轮车灯光信号有效；转向有效；制动有效。

4．渝鑫技术鉴字〔2024〕T3-058号：①渝DJ**26（重型半挂牵引车）灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障；驻车制动有效；行车制动有效。②渝DJ***挂（重型自卸半挂车）灯光信号有效；驻车制动有效；行车制动有效。

5．渝东司鉴中心［2024］乙醇检字第282号：从送检的蒋**血样中未检出乙醇。

（三）其他可能因素排除。

经调查，排除事故车辆驾驶员刑事故意酒后驾驶和吸毒驾驶的可能，排除死者自身因疾病猝死的可能。

（四）间接原因分析。

1．重庆**物流公司：事故发生单位。一是该公司未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。事故发生当日，公司未发现和制止事故车辆渝DJ**26存在的多次超速行驶行为；2024年3月1日，事故车辆渝DJ**26因超速行驶被交巡警处罚，公司未按照公司管理制度规定对此车辆进行处理；公司委托的三方平台监控人员未实时分析、处理车辆行驶动态信息，未及时提醒驾驶员纠正超速行驶的违法行为。二是督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不力。未制止事故车辆渝DJ**26驾驶员违反本单位制定的驾驶员安全操作规程“雨天最高行驶速度不超过30公里”的行为。

2．陈**：事故发生单位主要负责人。其未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全隐患。未及时主动采取行动及时消除事故车辆驾驶员的超速驾驶的事故隐患，致使事故发生时，事故车辆处于超速状态。

3．刘**：事故发生单位安全员。一是未及时排查生产安全事故隐患。未发现事故车辆多次出现超速行驶的安全隐患。二是未制止和纠正违法操作规程的行为。其未及时发现并及时制止事故车辆驾驶员违反操作规程的超速驾驶行为，致使事故发生时，事故车辆处于超速状态。

四、有关单位存在的主要问题

重庆**物流公司：事故发生单位。一是该公司未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。事故发生当日，公司未发现和制止事故车辆渝DJ**26存在的多次超速行驶行为；2024年3月1日，事故车辆渝DJ**26因超速行驶被交巡警处罚，公司未按照公司管理制度规定对此车辆进行处理；公司委托的三方平台监控人员未实时分析、处理车辆行驶动态信息，未及时提醒驾驶员纠正超速行驶的违法行为。二是督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不力。未制止事故车辆渝DJ**26驾驶员违反本单位制定的驾驶员安全操作规程“雨天最高行驶速度不超过30公里”的行为。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的人员。

1．刘*：事故车辆渝DJ**26/渝DJ***挂实际所有人、驾驶员。在路面潮湿应当降速行驶的情况下，超过路段限定行驶速度，对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款、四十二条第二款之规定，建议将其违法行为移送云阳县公安机关交通监管部门对其作出处理，并将处理结果报云阳县应急管理局备案。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的处理建议。

2．陈**：事故发生单位主要负责人。其未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》九十五条第（一）项之规定，建议由云阳县应急管理局对其作出行政处罚。

3．刘**：事故发生单位安全员。一是未及时排查生产安全事故隐患。二是未制止和纠正违法操作规程的行为。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六之规定，建议由云阳县应急管理局对其作出行政处罚。

4．重庆**物流公司：事故发生单位。一是该公司未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。二是督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不力。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，根据《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十一条的规定，该公司对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由云阳县应急管理局对该公司作出行政处罚。

（三）其他处理意见。

5．江口镇公巡中队：属地行业监管单位。基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

六、事故主要教训

（一）贯彻落实安全发展理念不牢。企业安全发展的理念重视程度不高，没有安全牢牢掌握在自己手中，没有做到安全管理心中有数，太过依赖相关平台和三方机构，很多时候当起了“甩手掌柜”，对自己公司所属的车辆了解不充分、不及时、不透彻。企业员工缺乏安全意识，不了解安全生产的重要性，不重视安全问题，没有提前做好安全布控。追求短期利益，忽视安全生产，降低安全标准，以牺牲安全为代价来获取更多的利润。

（二）源头把控失守。重庆**物流公司一是安全主体责任把控失守。“撒手”意识严重，仅凭“一纸合同”就想将公司车辆GPS动态监控安全工作“全托”于三方机构，没有将安全发展理念落实到公司日常履行企业主体安全生产责任中去，将安全放在公司发展天平的上浮侧，将利益放在下沉侧。二是对公司车辆的管理把控失守。公司对运营地距离距公司较远的挂靠车辆的管理流于形式，仅通过电话、微信的方式开展安全隐患日排查和安全提醒，导致事故车辆长时间处于半失管、半失控状态，为本次事故的发生埋下了事故的种子。

（三）安全生产意识淡薄。重庆**物流公司存在严重的“麻痹”心理。工作有比较规范的管理平台和专业三方机构协助之后，自认为高枕无忧，“手里”的安全工作基本到位，便放松了对“手边”的安全工作的重视程度，最终导致事故隐患长期游离于公司的掌控之外。

七、事故整改和防范措施

（一）充分认识安全与发展相融合的必要性。重庆**物流公司要持续深入推进习近平总书记关于安全生产重要论述的学习，并要将相关要求落到安全生产的每一个环节、每一个程序，深刻理解安全是发展的前提，发展是安全的保障。企业要将安全与发展统筹推进，相互促进，在安全的基础上出效益，做到既要效益又要安全。要强化安全管理，进一步梳理、固化、提升安全生产的工作程序，补充、完善公司关于安全生产相关制度，做好过程管控，防止安全生产漏洞。要强化对公司管理层、安全生产管理机构及人员的教育和培训，强化安全管理能力提升。要将安全生产事故隐患排查、整改纳入教育培训的主要内容，提升排查能力，强化整改效果。要加强全员安全责任制的安全职责落实，主要负责人既要抓生产，更要抓安全，切实通过层层传导安全生产工作压力，将安全职责压紧压实。

（二）掌握企业安全生产主体责任的主动权。重庆**物流公司不能再“一包了之”，不能只停留于口头层面，要将公司的安全生产管理牢牢掌握与自身手中，要做到对公司上下的安全心中有数、如数家珍。要规范加强安全管理制度的落实，制度落实不能只停留于口头，要切实落实到行动，提高安全管理人员的责任心，提高安全管理队伍的整体素质。认真分析事故，对照公司现状，查找薄弱环节、盲区，及时发现、整改问题，杜绝事故再次发生。

（三）形成长效的安全管理机制。道路运输行业具有范围广、监管难的实际性，公司管理十分困难，但是不能因为困难就不管，反而更要结合公司实际情况，把人、车都管到位，要提高全体驾驶员的安全意识，消除驾驶员在驾驶过程中存在的不良心态。对于运营地近的车辆，以复杂路段、特殊天气、违规操作等为抓手，实行多次和多线路巡查，重点检查违章多的路段，安全管理人员要做到手勤、腿勤、口勤，充分起到安全警示作用。对于运营地远的车辆，要力所能及的开展定期、不定期现场安全检查，让此类车辆不处于失管失控状态。加大对经常违章驾驶员的监管力度，制定更加有效的奖惩措施，使其投鼠忌器，三思而行。