2023年12月7日11时55分许，云阳县江口场镇至江口镇五星村方向，习胜家居店门前路段发生一起一般道路交通事故，造成1人死亡，直接经济损失约35.6万元。

为查清该起事故原因，认定事故性质，追究相关责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，按照《云阳县人民政府办公室关于成立云阳江口“12·7”一般道路交通事故调查组的通知》（云阳府办工作通知〔2023〕61号）要求，成立由云阳县人民政府牵头，县应急管理局、县检察院、县公安局、县交巡警大队、县总工会参加，邀请重庆市巫溪县人民政府派人参加的调查组，对本次事故开展调查。邀请县纪委监委机关参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、收取证据、查阅有关资料、询问有关当事人、责任认定等方式，查明了事故发生的原因、性质、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和事故企业责任，行业监管与属地监管单位工作履职情况，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改措施建议。

经调查认定：云阳江口“12·7”一般道路交通事故是一起行人横穿马路、驾驶员未安全文明驾驶、车辆避让不及造成的一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况。

重庆市巫溪县天顺达物流有限公司（以下简称：巫溪天顺达公司）：事故发生单位。统一社会信用代码：9150***********00XL。类型：有限责任公司。住所：重庆市巫溪县城厢镇先锋路179号（仅限用于行政办公、通讯联络）。法定代表人：苏**。注册资本：伍佰万元整。成立日期：2014年10月23日。营业期限：2014年10月23日至永久。经营范围：普通货运（取得相关行政许可后，在许可范围内从事经营）。陆路货运代理服务、仓储服务（不含危险化学品）、货物信息咨询、人力装卸服务。（以上经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）登记机关：重庆市巫溪县工商行政管理局。

（二）事故发生单位安全管理情况。

巫溪天顺达公司：事故发生单位。该公司任命苏**为公司主要负责人；公司设立综合科、生产经营科、安全科，科长分别为叶**、王**、苏**；该公司制定了《重庆市巫溪县天顺达物流有限公司安全制度汇编，汇编包含《安全生产责任制》《安全生产责任制管理考核制度》《安全生产教育培训制度》《驾驶员安全操作规程》等内容；该公司的车辆和驾驶员证件管理、从业人员日常安全教育培训、GPS安全提醒、交管12123违章信息反馈、交运安系统、车辆的二级维护保养工作、路检路查工作由生产经营科科长王**负责；事故车辆驾驶员的日常安全教育培训通过手机第三方应用软件“驾安通”完成。

（三）监管部门履职情况。

1．云阳县交通运输综合行政执法支队：运输监管部门。根据《中共云阳县委机构编制委员会办公室关于调整云阳县交通运输综合行政执法支队内设机构设置的通知》（云委编办〔2022〕28号）规定，执法三大队负责包含江口镇在内的共计12个乡镇的道路运输和公路路政的监督执法。该执法支队三大队共有7人，其中行政执法人员4名，辅助执法人员3名；年初制定了年度勤务计划，并根据计划开展执法检查工作；2023年9月至11月期间，共开展错时执法检查9次，查获违法行为12件，开展联合执法15次，检查货运车辆12台次；2023年度，该执法支队共检查发现2次事故车辆存在违法行为，并给予了相应的行政处罚。

2．云阳县江口镇公巡中队：属地监管单位。该中队共13人，其中民警4人，辅警9人；日常工作为交通事故的处理、交通秩序的管理和配合辖区政府的工作；辖区范围包含江口镇在内共7个乡镇，监管国道从田坝电站到农坝镇与开州区交界处共51公里，监管县道云江路、团双路、后清路、沙上路共59公里；该中队制定了《江口中队货运车辆专项整治重点勤务安排表》和《国省县道必巡重点勤务每日安排表》，并按要求对辖区内进行了巡查检查工作；事故发生前三个月，该中队共计开展大客车、大货车违章行为检查90次，其中2023年12月1日发现1次事故车辆存在违章行为；中队全年开展措施检查85次，夜查62次，全年查处交通违法4000余起。

事故路段交通责任民警陈**，2023年度全年出勤287天，其中9—11月出勤67天；2023年9—11月，陈**参与错时检查23次，夜查11次，查处交通违法行为537起（其中针对货运车辆检查15次）。

（四）事故发生经过。

2023年12月7日11时40分左右，事故车辆驾驶员贾**驾驶事故牵引车辆（渝D87130）牵引事故挂车（渝DV719挂）从上坝乡红旗村装载碎石（限重49000kg，总重85750kg，超重75%）出发，前往双龙镇的沙石堆场。11时58分，事故车辆行驶至江口场镇星星花园习盛家具店门口路段（场镇限速30km/h，实际车速约为34.88km/h，约超速16.27%），此时贾**看见事故死者张**站在路边，便鸣笛示意其注意行驶的车辆，待事故车辆行至距离张青美数米左右的位置时，张**（在双向道路都有车辆行驶接近的情况下）突然加速向道路中心线方向奔跑，贾**发现后立即采取制动措施，并向左转动方向盘，使车辆向左避让，但最终避让不及，车辆与张**相撞。贾**停下车辆后，立即下车查看张**情况，并拨打110报警电话和120急救电话，救护车到场后将伤者送往云阳县第二人民医院，到达医院后张**经医生抢救无效死亡。

（五）事故现场情况。

事故路段道路为双向单车道道路，总宽度为6.5米，呈下坡状。

事故车辆最终停止位置：车辆右侧最前排车轮距离道路右侧边线1.36米，右侧最后排车轮距离道路边线2.25米，车辆位于道路中心线上。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况。

死者张**，女，汉族，身份证号码：5112**********5586，户籍地址：重庆市云阳县江口镇金子村10组26号。死者生前系聋哑人。

本次事故导致1人死亡，直接经济损失约35.6万元。

（七）事故车辆及驾驶员情况。

1．渝D87130：事故重型半挂牵引车。所有人：重庆市巫溪天顺达物流有限公司；住址：重庆市巫溪县城厢镇先锋路179号（仅限于行政办公、通讯联络）；使用性质：货运；品牌型号：东风牌DFH4250CX2；车辆识别代号：LGAG4D35K8027608；发动机号码：78984523；注册日期：2019-08-27；行驶证发证日期：2019-08-27；核定载人数：2人；整备质量：8800kg；外廓尺寸：6940×2524×3360mm；准牵引总质量：40000kg；强制报废期止：2034-08-27。

2020年5月6日重庆天顺达公司与陶*于巫溪县城厢先锋路179号签订车辆渝D87130管理服务合同，管理期限从2020年5月6日起至5月6日止，服务费用为3000元/年。

2．渝DV719挂：事故重型平板自卸半挂车。所有人：重庆市巫溪天顺达物流有限公司；住址：重庆市巫溪县城厢镇先锋路179号（仅限于行政办公、通讯联络）；使用性质：货运；品牌型号：富恩牌；车辆识别代号：LA9948Z38K8FZZXP；注册日期：2019-08-29；行驶证发证日期：2019-08-29；总质量：40000kg；整备质量：7300kg；外廓尺寸：8500×2550×3200mm；准牵强制报废期止：2034-08-29。

3．贾**：事故车辆驾驶员。男，汉族，身份证号码：5112**********0634，住址：重庆市云阳县江口镇大河正街77号。驾驶证：证号为511224198101080634，初次申领日期为2001-08-08，准驾车型为A2。从业资格证：从业资格证号为5112**********0634，从业资格类别为“J-货运”，发证机关为重庆市交通局，有效期至2026-06-29。

贾**系事故车辆渝D87130实际所有人陶*所聘用的驾驶员。贾**于2023年12月1日与巫溪天顺达公司签订驾驶员聘用合同并于2023年12月1日开始驾驶车辆渝D87130。

（八）其他情况。

事故发生时，天气为晴天，路面为干燥沥青路面。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

事故发生后，事故车辆驾驶员贾**立即拨打110报警电话和120急救电话，并给雇主陶*打电话。陶*在事故当天12时30分左右通过电话告知巫溪天顺达公司王**事故相关情况，王**在事故当天12时50分左右通过电话告知巫溪天顺达公司主要负责人苏**事故相关情况。事故当天15时10分县交巡警大队将事故信息报送至县应急管理局，随后县应急管理局立即开展事故调查。

（二）事故现场应急处置情况。

事故发生后，事故车辆驾驶员立即拨打110报警电话和120急救电话，120急救车赶到现场后将伤者送往云阳县第二人民医院进行抢救。江口镇公巡中队接到110指挥中心的警情报送后，立即赶往事故现场疏导交通并进行了现场勘察。

（三）医疗救治和善后情况。

120急救车将伤者张**送到云阳县第二人民医院后，经医生抢救无效宣布死亡。事后事故车辆实控人陶*主动赔偿35.6万元给死者家属。目前死者家属情绪稳定，无社会矛盾，社会舆情稳定。

（四）事故应急处置评估。

事故发生后，事故车辆驾驶员立即拨打110报警电话和120急救电话，未采取其他应急处置措施，未发生其他车辆受损、人员伤亡的情况。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。

1．贾**驾驶超过核定载质量的机动车超速行驶、未按照操作规范安全文明驾驶。

2．张**在车辆临近时突然加速横穿。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故相关鉴定情况：

1．渝东司鉴中心［2023］病理鉴字第232号：被鉴定人张**的死亡原因符合道路交通事故造成颅脑损伤导致中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡。

2．渝鑫车速鉴字〔2023〕V-674号：渝D87130重型半挂牵引车事发时的行驶速度约为34.88km/h。

3．渝鑫技术鉴字〔2023〕T3-237号：渝D87130（重型半挂牵引车）灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障；驻车制动有效；行车制动有效。渝DV719挂（重型平板自卸半挂车）灯光信号有效；驻车制动有效；行车制动有效。

（三）其他可能因素排除。

经调查，排除事故车辆驾驶员刑事故意酒后驾驶和吸毒驾驶的可能，排除死者自身因疾病猝死的可能。

（四）间接原因分析。

1．巫溪天顺达公司：事故发生单位。一是未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。该公司未及时发现并采取技术、管理措施消除事故车辆存在的超载运输的事故隐患，公司主要负责人、安全管理人员未有效组织对公司车辆进行路检路查，未及时发现事故车辆长期存在的超载行为，致使事故隐患长期存在。二是未认真履行对从业人员进行安全教育和培训的职责。该公司对事故车辆驾驶员的岗前教育培训未达到其公司制度规定的24学时要求，未能有效教育驾驶员安全文明驾驶和按照操作规范驾驶。事故车辆驾驶员仅通过手机应用“驾安通”学习了180分钟，在外地接到重庆天顺达公司邮寄的试卷完成考试，无其他安全教育培训开展，未达到公司规定的岗前教育培训学时要求。三是未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程。该公司未督促事故车辆驾驶员严格执行本单位的安全操作规程，仅通过微信和电话联系的方式让事故车辆驾驶员注意安全，遵守安全操作规程，偶尔在县内上路开展路检路查，未进行过县外现场检查、督促，导致事故车辆进经常存在超速行驶和超载运输行为。

2．苏**：事故发生单位主要负责人。其未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患。其未开展县外管理车辆的现场检查工作，未发现事故车辆存在的超速行驶和超载运输的事故隐患，致使事故隐患长期存在。

3．王**：事故发生单位生产经营科科长。一是未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故有隐患，并提出改进安全生产管理的建议。其在日常工作中未开展县外管理车辆的检查工作，未落实公司制定的隐患排查制度，未发现事故车辆存在的超速行驶和超载运输的事故隐患，致使事故隐患长期存在。二是未制止和纠正违反操作规程的行为。其未开展县外车辆管理检查工作，未及时发现并制止事故车辆驾驶员存在的违反公司《驾驶员安全操作规程》的行为。三是未履行组织或者参与本单位安全教育和培训的职责。其对事故车辆的驾驶员的安全教育和培训未达到公司制度规定的学时要求。

4．陶*：事故车辆实际所有人、经营人。一是未及时对车辆及车辆运输作业过程中存在的安全隐患进行排查和整改。二是车辆存在的超载运输行为曾多次被交通监管部门查处，但其并未针对查处内容进行实际、有效的整改。

四、有关单位存在的主要问题

巫溪天顺达公司：事故发生单位。事故车辆管理单位。一是该公司未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。该公司未及时发现并采取技术、管理措施消除事故车辆存在的超载运输的事故隐患，致使事故隐患长期存在。二是该公司未认真履行对从业人员进行安全教育和培训的职责。该公司对事故车辆驾驶员的岗前教育培训未达到24学时要求，未能有效教育驾驶员安全文明驾驶和按照操作规范驾驶。三是未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程。该公司未督促事故车辆驾驶员严格执行本单位的安全操作规程，导致事故车辆存在超速行驶和超载运输行为。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员。

1．张**：事故死者。安全意识淡薄，在未确定安全的情况下，突然横穿公路，存在一定过错，鉴于其已经死亡，建议免予责任追究。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的处理意见。

2．苏**：事故发生单位主要负责人。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》九十五条之规定，建议由云阳县应急管理局对其作出行政处罚。

3．王**：事故发生单位生产经营科科长。一是未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故有隐患，并提出改进安全生产管理的建议。二是未制止和纠正违反操作规程的行为。三是未履行组织或者参与本单位安全教育和培训的职责。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》二十五条第一款第（五）项、第（六）项、第（二）项的规定，建议由云阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条之规定给予其行政处罚。

4．巫溪天顺达公司：事故发生单位。一是该公司未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。二是该公司未认真履行对从业人员进行安全教育和培训的职责。三是未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议由云阳县应急管理局对该公司作出行政处罚。

（三）其他处理意见。

5．贾**：事故车辆驾驶员。未安全文明驾驶和按照操作规范驾驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十二条第一款、第四十八条第一款的规定，建议将其违法事实移交公安机关交通管理部门进行处理，并将处理结果报云阳县应急管理局备案。

6．陶*：事故车辆实际所有人、经营人。一是未及时对车辆及车辆运输作业过程中存在的安全隐患进行排查和整改。二是车辆存在的超载运输行为曾多次被交通监管部门查处，但其并未针对查处内容进行实际、有效的整改。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款之规定，建议将其违法行为移交云阳县公安局交通监管部门对其进行处理，并将处理结果报云阳县应急管理局备案。

7．江口镇公巡中队：属地监管单位。基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

8．云阳县交通运输综合行政执法支队：运输监管部门。基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

六、事故主要教训

（一）安全生产理念树得不牢。无论是事故发生单位还是车辆实控人，均没有树立牢固的安全生产理念，定的制度流于形式，法律法规要求置若罔闻，在安全生产方面下的功夫不够，在追求利益的基础上才考虑到安全，没有将安全生产与企业发展相结合。事故发生单位在开展安全生产教育上仅落实在制度上、落实在资料上，没有切切实实在思想上开展行之有效的教育，导致各级安全生产负责人抓安全生产职责落实不到位，事故隐患风险长期存在。车辆实控人没有把安全生产抓在手上，一味追求利益最大化，对超载、超速行为于不顾，形成长期性的事故隐患。

（二）企业主体责任落得不实。事故发生单位巫溪天顺达公司未认真督促公司人员严格履行工作职责，安全生产教育和培训工作流于形式，安全教育培训满足于做资料，没有将安全教育培训要求实实在在落到实处。公司主要负责人、安全管理人员职责履行不到位，落实安全隐患排查、检查工作不实不细，对县外公司所属车辆的管理没有按照要求进行检查巡查，路检路查制度落在纸面上；对县内的所属车辆检查凭感觉，偶尔开展检查，且检查不出任何的隐患，致使公司个别车辆长期存在的超载、不文明驾驶和不按操作规范驾驶等违法行为没有得到有效制止和纠正，从而导致事故发生。

（三）车辆实控人安全意识淡薄。车辆实际控制人安全意识淡薄，对道路货运车辆的标准规范要求置于不顾，对车辆货厢进行改装，导致经常性的超载。在受到道路交通监管部门多次查处事故车辆的违法行为后，仍未及时进行整改，对车辆驾驶员也没有进行约束和要求，车辆仍然超载，导致事故发生。

七、事故整改和防范措施

（一）巫溪天顺达物流有限公司：一是严格落实生产安全事故隐患排查治理制度。要采取技术、管理措施，及时发现并消除安全生产事故隐患。要分级分类建立安全生产事故隐患台帐，对安全风险较低的隐患要立查立改；对安全风险较高的隐患要形成专项整改方案，及时、有效地推进隐患整改。二是认真落实安全教育和培训要求。认真履行对从业人员进行安全教育和培训的职责，对新入职的车辆驾驶员要按照规定学时，足额完成教育时间。每月要按照培训要求，落实安全教育培训内容。三是督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程。要进一步督促车辆驾驶员严格执行本单位的安全操作规程，不得出现超速、超载等违法行为，对存在的违法行为要按照公司管理制度进行惩处。要严格车辆检查管理，对“非法改装”等违法行为要及时通过路检路查及时发现整改。要与车辆实控人按照安全协议内容，共同排查事故隐患，杜绝事故的再次发生。

（二）江口镇公巡中队：一是加强巡查检查。要严格落实勤务派遣等制度，加强对辖区路段的执法检查力度，对重点路段、重点时段要加大执法检查频次。二是提升执法质量。要加强对违法行为的深度检查，通过技防、人防、物防等手段，对车辆“隐形”改装、车辆超载等不能在现场准确判断的违法行为综合进行检测认定，防止车辆“带病上路”。三是加强宣传教育。对辖区道路特别是紧邻场镇、弯多坡急等路段，要设置提示警示标识，及时提醒不能超速等安全驾驶要求。要加强辖区安全驾驶、安全行走等知识的宣传教育，对偏远散等区域要采取送宣传上门、送服务到家等方式开展宣传引导，达到车辆文明驾驶、行人安全通行的目的，防止道路交通事故发生。