一、事故性质认定

2023年4月4日6时20分左右，云阳县青龙街道滨江大道997号发生一起一般道路交通事故，造成一人死亡，三车轻微受损。直接经济损失约120万元。

事故发生后，县交巡警大队、辖区青龙中队及时安排警员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和开展善后处置。县人民医院及时开展伤员救治等卫生应急处置。为查清该起事故原因，认定事故性质，追究相关责任，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定，经县政府批准，成立由县应急局牵头，县检察院、县公安局、县总工会、县交巡警大队派人参加的调查组，对《云阳青龙“4·4”一般道路交通事故》开展调查。邀请县纪委监委参加事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、收取证据、查阅有关资料、询问有关当事人、技术鉴定、责任认定等方式，查明了事故发生的原因、性质、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和事故企业责任，查明了行业监管单位工作履职情况，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改措施建议。

调查认定：本次事故是一起因云阳迪欣出租汽车有限公司安全生产主体责任未落实；出租车驾驶员违法掉头，摩托车驾驶员、私家车驾驶员超速违法以及行业监管部门履职不到位造成的一起一般道路交通生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位相关概况。

云阳县迪欣出租汽车有限公司（以下简称：云阳迪欣公司）：事故出租车所属单位。统一社会信用代码：91500235750070841T；注册资本贰仟万元整；类型：有限责任公司；成立于2003年6月4日；法定代表人：覃*；营业期限：2003年06月04日至永久；公司住所：重庆市云阳县双江街道滨江大道****号；经营范围：出租客运；网络预约出租汽车经营；机动车驾驶员培训；巡游出租客运。持有中华人民共和国道路运输经营许可证；编号：渝交运管许可字500235001893号；证件有效期2022年5月11日至2026年5月11日。公司现有出租车辆111台，出租车驾驶员223人。

（二）事故发生单位安全管理情况。

云阳迪欣公司：建立了出租车安全管理制度及安全操作规程，制定了年初安全教育培训计划，落实了安全管理人员，公司由覃*任法定代表人兼总经理，负责公司安全管理制度、安全操作规程、年初安全教育培训学习计划的拟定，保障安全生产经费的投入；覃*任公司经理，负责公司全面管理，开展对公司出租车辆上路检查，每月组织驾驶员安全教育培训学习；冉*任安全科长，参与公司出租车上路检查，与经理覃*一起每月组织出租车驾驶员安全教育培训学习；阳*任公司内勤，负责公司文件拟办，组织公司驾驶员每月安全教育培训学习人员签到、学时登记，对学习内容记录收集。

（三）事故发生经过。

2023年4月4日早上6时20分，吴**驾驶云阳迪欣公司渝A21***出租车，从云阳县两江假日酒店向钓鱼湾路方向行驶至云阳县滨江大道997号门前路段掉头时，与后方谭**驾驶的渝F73***普通二轮摩托车相撞后又与对向车道谭*驾驶的渝FQ***小型轿车（私家车）相撞，将谭**从吴**出租车车头左侧飞向右侧与谭*私家车碰撞受伤，经云阳县人民医院（以下简称：县人民医院）120医生现场抢救后确认死亡。

（四）事故现场情况。

事故发生道路位于云阳县滨江大道997号门前路段，路面为干燥沥青路面，双向四车道，道路全宽16米，道路中心为黄色双实线，无护栏，无遮挡物；事故发生时为早上6时20分，天刚蒙蒙亮，出租车在道路中心双黄线转弯掉头时与二轮摩托车和私家车相接，造成摩托车驾驶受伤死亡。

（五）事故驾驶员基本情况。

1．吴**，渝A21***事故出租车驾驶员。男，汉族，出生日期1963年9月14日，户籍地址：重庆市云阳县宝坪镇梅滩村*组*号，身份证号码：5122**********1731。在本次事故中负主要责任。

2．谭*，渝FQC***事故私家车驾驶员。男，汉族，出生日期：1991年05月15日，户籍地址：重庆市云阳县龙角镇张家村*组*号，身份证号：5002**********1818。在本次事故中负次要责任。

3．谭**，渝F73***事故二轮摩托车驾驶员。男，汉族，出生日期：1969年01月02日出生，户籍地址：重庆市万州区太安镇钟刘村*组**号，身份证号码：5122**********7537。本次事故中的死者。在本次事故中负次要责任。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况。

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元。死者谭**，男，身份证号码：5122**********7537；户籍地址：重庆市万州区太安镇钟刘村*组**号，谭**系本次事故渝F73***普通二轮摩托车驾驶员。

（七）其他情况。

事故发生时，天气为晴天。无其他影响驾驶行为的环境不利因素。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

2023年4月4日早上6时20分，事故发生后出租车驾驶员吴**第一时间拨打120和110报警电话，云阳县110指挥中心接警后立即向云阳县交巡警大队（以下简称：县交巡警大队）通报了事故情况。县交巡警大队于6时30分向县应急局报告了事故发生信息。云阳迪欣公司6时30分接到报告，6时40分到达现场开展应急处置。

（二）事故现场处置情况。

事故发生后，县交警大队、青龙中队、县人民医院120急救医生第一时间赶往事故现场进行了现场处置，谭**经现场抢救无效死亡。县交巡警大队联系县殡仪馆将谭**尸体进行保存，对现场进行了检查勘验；及时疏通道路，保障了道路畅通。云阳迪欣公司与事故驾驶员积极参与事故善后处理。

（三）医疗救治和善后情况。

6时30分县人民医院120急救医生经现场抢救后确诊谭**死亡。县交巡警大队立即组织云阳迪欣公司与事故出租车驾驶员吴**和死者家属一起共同协商，由吴**先行支付5万元进行安葬，对后续其他善后赔偿按照车辆保险依法进行理赔。

（四）事故应急处置评估。

事故发生后，县人民医院对受伤人员进行及时施救，县交巡警大队、青龙中队及时将事故车辆送检，疏通道路，没有因事故发生引起交通堵塞。整个过程处置及时，方法得当，无社会负面舆情。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析。

通过重庆市云阳县公安交通巡逻警察大队道路交通事故认定书第503500120230000041号，认定吴**未按照操作规范安全文明驾驶，违法掉头，其违法行为是造成事故发生的主要原因。

谭**超速行驶，其违法行为是造成事故发生的次要原因。谭*未按照操作规范安全文明驾驶，其违法行为是造成事故发生的次要原因。

（二）事故车辆鉴定情况。

1．渝A21***事故出租车：通过重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书（渝鑫技术鉴字〔2023〕T3-075号）鉴定结果：车辆灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障；驻车制动有效；行车制动有效。

2．渝FQC***事故私家车：通过重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书（渝鑫技术鉴字〔2023〕T3-076号）鉴定结果：车辆灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障；驻车制动有效；行车制动有效。对事故发生时车速鉴定，（渝鑫车速鉴字〔2023〕V-196号）事发时行驶速度约为40.83km/h。

3．渝F73***事故普通二轮摩托车：通过重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书（渝鑫技术鉴字〔2023〕T3-074号）鉴定结果：车辆灯光信号有效；转向有效；制动有效；传动系统工况正常。对事故发生时车速鉴定，（渝鑫车速鉴字〔2023〕V-195号）事发时行驶速度约为61.79km/h。

（三）其他可能因素排除。

通过现场勘察，排除事故车辆驾驶员饮酒、吸毒刑事故意的可能，没有因自然灾害造成驾驶行为失控的可能。

事故发生后，通过重庆市渝东司法鉴定中心对死者谭**司法鉴定，送检的血样中未检出乙醇，谭**的致死性损伤是胸部损伤，在此次交通事故过程中认定与渝A21***出租车及渝FQC***小型轿车均有关联，考虑为二者共同所致，其胸部损伤导致的死亡后果与二者之间均存在因果关系。

（四）事故间接原因分析。

1．云阳迪欣公司安全生产主体责任未落实。一是安全操作规程制定不规范；二是安全教育培训不到位；三是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制未落实。

2．出租车驾驶员安全意识淡薄，安全风险意识警提性不高，未按照道路安全管理条例在道路中心双实线违规转弯、调头。

3．摩托车驾驶员谭**驾驶摩托车未注意观察前方，未保持安全距离，超速行驶；私家车驾驶员谭*驾驶车辆未注意观察对方车辆，驾驶过程中有超速行为。

4．县交通局道路运输科，县交通运输综合行政执法支队对监管企业日常检查不深入、不仔细。

五、有关责任单位的主要问题

（一）事故单位。

云阳迪欣公司：事故出租车所属单位。一是公司安全操作规程制定不规范。未严格按照《安全生产法》第二十一条第（二）项和《道路旅客运输企业安全管理规范》第五节第五十八条第五十九条、第六十三条的规定，未结合运输行业经营特点，对驾驶员路面管控、习惯性违章、双实线禁止转弯调头等危险源纳入安全操作规程管理范围，在日常安全教育培训学习记录中也未能体现。二是安全教育培训不到位。未将《安全生产法》《道路交通安全法》《道路运输管理条例》《重庆市道路交通安全条例》《重庆市道路运输管理条例》等内容纳入出租车驾驶员每月安全教育培训学习。未落实《云阳县迪欣出租汽车有限公司安全生产制度汇编》的培训要求，2023年1—3月份安全教育培训学习记录，对以上相关法律条款内容在培训学习记录中未能体现；2023年3月公司组织驾驶员安全教育培训学习记录时长2.5小时，未达到《重庆市道路运输驾驶员管理办法》第三十条第二项[[1]]的规定要求。三是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制未落实。2022年公司出租车驾驶员共发生责任事故29起，其他违法违章168起，该公司未按照公司所制定的安全管理制度对驾驶员的交通违法违规进行有效治理，只对违法违章行为1次扣6分的违法行为对驾驶员进行单独学习和个人处罚。对吴**2022年6次交通违法违章行为只处理了2次，对违反道路交通禁令标志和其他道路违章行为在日常上路检查过程中没有发现，导致安全风险隐患长期存在，安全隐患未纳入风险辨识管理。

（二）有关行业监管部门。

1．云阳县交通局：按照《中共云阳县委机构编制委员会关于云阳县交通局所属事业单位机构编制事项的通知》（云委编发〔2020〕17号）和《云阳县交通行业安全生产责任制实施细则》（云交党发〔2023〕23号）职责分工，对道路运输企业的日常监管，落实了工作职责，明确了工作分工，主要由县交通局道路运输科、县交通发展事务中心、县交通运输综合行政执法支队负责。

2．道路运输科：主要负责贯彻执行道路运输法律、法规，督促相关单位制定道路客货运、城市客运、维修检测和培训等相关管理制度；执行本科室年初制定的《年度安全生产监督检查计划》；负责监督、指导、协调全县道路运输、公共汽车、出租汽车、机动车维修、驾驶培训等领域的安全监管。该科室对道路运输企业日常监管没有结合县交通局《云阳县交通行业安全生产责任制实施细则》（云交党发〔2023〕23号）职责分工认真开展检查，平时日常检查只按照年初制定的《关于印发2023年度交通行业安全生产督导检查计划的通知》（云阳交发〔2023〕21号）完成检查次数，没有检查发现道路运输企业的日常安全隐患。

3．县交通运输综合行政执法支队：负责贯彻落实局安委会或行业安全会议决定，按照年初制定的《关于印发2023年度交通行业安全生产督导检查计划的通知》（云阳交发〔2023〕21号）要求开展工作。对事故路段及事故企业日常监管，按照支队工作分工，由县交通运输综合行政执法支队一大队负责。经查：县交通运输综合行政执法支队一大队：负责对事故路段和事故企业的日常监管，没有明确具体人员和细化分工，对日常监管主要依靠县交通局综合检查和“双随机、一公开”检查；参与支队组织的专项检查，该大队对辖区企业日常检查未按照《云阳县交通行业安全生产责任制实施细则》的通知（云交党发〔2023〕23号）工作职责及县交通运输综合行政执法支队工作分工履行其工作职责。

4．县交通发展事务中心：承担水陆运输的安全生产、应急管理和防汛抢险救灾等事务性工作，负责水陆运输企业安全会议文件上传下达，承担交通行业从业人员安全培训事务性工作。该中心对水陆运输行业事务性工作设立了安全培训科，该科室主要负责对运输企业管理人员的安全教育培训。经查阅安全培训科工作记录：一是今年3月份安全培训科参与了中心组织其他科室对云阳迪欣公司的检查，对检查发现的隐患及时提出了整改要求；二是对全县运输企业管理人员聘请三方机构组织进行了安全教育培训学习。

（三）属地监管单位。

青龙中队：事故属地监管单位。负责青龙街道全域，盘龙、水口主要干道事故预防和道路的秩序维护。该中队有正式民警5名，辅警18名。对辖区日常监管分为4个班组开展现场纠违、巡查和值班，对重点路段早中晚设立了值班民警，每月开展了夜查和酒驾查处，今年1—3月共查处违法案件4057起，酒后驾车41起，已超额完成县交巡警大队下达的检查和纠违量，平时对辖区的两家客运企业和两家货运企业开展了安全宣传和业务指导。对事故发生路段从万步梯入口移民大道至金科转盘日常巡查检查，县交巡警大队增设了骁骑中队与该中队共同负责。事故发生前值班组和骁骑中队经过该路段时道路畅通无故障。

六、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于责任追究人员。

1．谭**，渝F73***事故二摩托车驾驶员，本次事故中的死者。在驾驶二轮摩托车过程中违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款“机动车道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速，在没有限速标志路段，应当保持安全车速的规定”其违法行驶是造成本次事故发生的次要过错。因本人在本次事故中已经死亡，建议免予责任追究。

（二）已被司法机关处理人员。

2．吴**：渝A21***事故出租车驾驶员。在本次事故中违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”和第三十八条“车辆、行人应当按照交通信号通行，遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行；在没有交通信号的道路上，应当确保安全、畅通的原则下通行”的规定。其违法行为是造成本次事故的主要过错。由县交巡警大队对吴**移送司法机关进行了处理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议。

3．云阳迪欣公司：事故发生单位。对出租车管理安全操作规程制定不规范；安全教育培训不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制未落实。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款[[2]]和第四十四条第一款的规定，云阳迪欣公司对本次事故的发生负有责任。根据《安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议由云阳县应急管理局对云阳迪欣公司给予行政处罚。

4．覃*：公司法定代表人。主要负责对出租车驾驶员安全管理制度及安全操作规程的制定，拟定年初驾驶员安全教育培训学习计划，保障公司安全资金的投入。经查：一是安全管理制度和安全操作规程制定不规范。未将驾驶员习惯性违反禁令标志、违法转弯、调头等内容纳入安全管理制度；二是安全教育培训不到位。未将年初制定的学习内容、学时要求纳入每月的学习之中；三是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制未落实。对公司《安全管理制度汇编》。拟定的风险管控和隐患排查制度未认真开展，对公司出租车驾驶员多次违法、违章行为在风险管控和隐患排查中没有得到有效落实。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（五）项的规定。根据《安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由云阳县应急管理局对覃*给予行政处罚。

5．冉*：安全科长。一是安全教育培训学习不到位。在组织公司驾驶员安全教育培训学习未将道路交通相关法律法规纳入培训学习内容，未达到《重庆市道路运输驾驶员管理办法》第三十条第二项[5]；二是安全隐患检查不及时。对驾驶员习惯性的违法违章行为未纳入日常上路检查；对多次违法违章的安全隐患没有及时检查发现，也未纳入日常安全风险辨识管理。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第（二）项和第（五）项的]规定。根据《安全生产法》第九十六条，建议由云阳县应急管理局对冉*给予行政处罚。

（四）其他处理建议。

6．县交通局道路运输科：对道路运输企业日常监管未严格按照《云阳县交通行业安全生产责任制实施细则》的通知（云交党发〔2023〕23号）职责分工，对道路运输企业未开展认真检查，按照《云阳县安全生产监管责任追究办法》（云阳委发〔2013〕17号）第七条第（一）项的规定,建议县交通局对道路运输科进行通报批评，并将处理结果报县应急局备案。

7．县交通运输综合行政执法支队一大队，未按照《云阳县交通行业安全生产责任制实施细则》的通知（云交党发〔2023〕23号）工作职责及县交通运输综合行政执法支队工作分工履行其工作职责，对所管辖区企业未开展日常监督检查，按照《云阳县安全生产监管责任追究办法》（云阳委发〔2013〕17号）第七条第（一）项的规定，建议由县交通局责成县交通运输综合行政执法支队对一大队进行通报批评，并将处理结果报县应急局备案。

8．县交通发展事务中心：营运车辆监管单位。对水陆运输企业主要开展前期事务性工作，对所涉企业进行了日常检查，对企业管理人员进行了安全培训，在本次事故中已基本履职，建议不予责任追究。

9．青龙中队：事故属地监管单位，按照工作职能职责，该中队已基本履职，建议不予责任追究。

10．谭*：渝FQC***事故私家车驾驶员，在本次事故中违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”的规定，其违法行为是造成本次事故发生的次要过错。建议由县交巡警大队根据交通事故处理程序依法进行处理。

七、事故主要教训

（一）安全发展理念树立不牢。云阳迪欣公司没有按要求制定公司日常安全生产管理制度和安全操作规程管理，没有将出租车运输行业存在的安全风险，纳入出租车驾驶员的安全操作规程条款进行管理，导致相关交通违章、违法行为屡见不鲜。

（二）安全教育培训不到位。云阳迪欣公司对驾驶员每月安全教育培训学习，没有将道路运输相关法律法规以及公司安全管理制度纳入学习内容，没有做到让每个出租车驾驶员规范操作，文明驾驶。没有在安全教育培训学习过程中落实学时要求和学习内容，没有达到培训效果。

（三）源头管理未落实。云阳迪欣公司对运输行业风险研判不够，安全隐患排查和风险辨识分析不深入，驾驶员疲劳驾驶、违章驾驶等违法行为只罚不改，没有及时纠正，违章隐患未彻底消除。

（四）执法检查监管力度不够。县交通局、县交巡警大队青龙中队、县交通事务发展中心等行业属地监管部门对道路运输行业的安全监管不到位，未按照《云阳县交通行业安全生产责任制实施细则》的通知（云交党发〔2023〕23号）日常监管履职不够。对“小隐患”没有重视酿成了“大事故”。

八、事故整改和防范措施

（一）云阳迪欣公司：一是要将安全管理制度和操作规程进行条款细化纳入日常管理。二是将相关法律法规和公司制度纳入安全教育培训学习内容，严格落实学习内容、学时要求，不能流于形式。三是加强风险排查，加大隐患排查治理，不定期开展风险研判，将发现的问题及时进行整改，防止类似事故再次发生。

（二）县交通局：严格督促相关科室、中心、支队对道路运输企业检查，按照工作职责分工认真履职，防止职责交叉，进一步强化日常安全监管。

（三）县交巡警大队青龙中队：要进一步加强辖区路面管控，特别要对辖区运输企业开展日常安全宣传，加强业务指导，对违章违法行为及时查、堵，将事故隐患及时消除。