云阳县鱼泉“4·2”车辆侧翻事故

调查报告

2023年4月2日14时50分左右，云阳县鱼泉镇马槽村2组干溪子沟发生一起车辆侧翻事故，造成1人死亡，车辆损坏。

事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定以及云阳县人民政府《关于成立云阳鱼泉“4·2”车辆侧翻事故调查组的通知》要求，成立由县应急局牵头，县检察院、县公安局、县交巡警大队、县总工会等单位派人参加的事故调查组，对本次事故进行调查。调查组通过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的原因、性质、人员伤亡和财产损失情况，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议、事故防范和整改措施。现将调查结果报告如下：

一、事故经过及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2023年4月2日14时50分左右，云阳县巨科建材有限公司（以下简称：云阳巨科公司）采石场驾驶员高**驾驶渝D89***重型自卸货车从采石场取料场向石料加工区方向行驶，行至干溪子沟边时，车辆连同驾驶员一起翻坠至7.5米高的干溪子沟内。事故发生后，厂长邓**立即赶往事故点进行施救，并拨打120急救电话。鱼泉镇人民政府、江口公巡中队、县消防救援大队赶到事故现场共同开展施救，鱼泉镇人民政府协调当地施工队吊车将事故车辆吊开并救出驾驶员高**。高**因头部破裂受伤，经120医生现场抢救后，宣告死亡。

（二）事故善后处置情况。

事故发生后，鱼泉镇人民政府和沙沱派出所组织云阳巨科公司与死者家属一起共同协商善后事宜，参照工伤保险相关规定，共计赔偿死者家属70万元（含死亡赔偿金、精神损失费等）。目前善后处理完毕，死者家属情绪稳定，无社会矛盾。

二、事故相关情况

（一）事故车辆情况。

渝D89***重型自卸货车。车辆型号：红岩牌CQ5256ZLJHTVG404L；车辆识别代号：LZFF25T48JD002649；发动机号：18H00208593；机动车所有人：重庆天宝运输（集团）有限责任公司两江新区分公司（以下简称：重庆天宝公司）；登记住所：重庆市北部新区金渝大道**号**幢*-*；交通事故责任强制保险单号：PDZA202230010000379898；承保单位：中国人民财产保险股份有限公司。

事故发生后经重庆鑫道鉴定中心对事故车辆渝BD89***进行技术鉴定，检验鉴定意见为渝D89***重型自卸货车灯光有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障；驻车制动有效；行车制动效能不良。

（二）事故车辆驾驶员基本情况。

高**。男，1970年7月4日出生，汉族；户籍地址：重庆市云阳县青山乡红石村*组**号；身份证号：5122**********4316；档案编号：50********09；准驾：A1型；初次领证日期：2003年6月5日。

（三）事故现场及天气情况。

事故发生地点位于云阳县鱼泉镇马槽村2组干溪子沟与云阳巨科公司采石场石材取料场至石料加工区运输便道交汇处。事故点道路全宽12米，为干燥砂石路面，事故车辆行驶方向为左转弯道下坡，弯道半径约8米、坡度约为15度。事发点左侧有一采石场自建运输便桥，宽7.5米，长12米。事发点右侧为防撞混凝挡土墙，高1.8米，长50米，厚0.8米。事故发生当天天气为晴天。

（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况。

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约115万元。死者：高**，生前系云阳巨科公司运输车辆驾驶员。

三、事故单位情况

（一）云阳巨科公司。统一社会信用代码：91500235MA612UHH9H；公司类型：有限责任公司；住所：重庆市云阳县鱼泉镇燕子村5组34号（自主承诺）；法定代表人燕**；注册资本贰仟万元整；成立日期2020年8月14日；经营范围：河道采砂，矿产资源（非煤矿山）开采，道路货物运输（不含危险货物），建筑材料销售，建筑装饰材料销售，石灰和石膏销售，建筑用石加工，选矿，金属矿石销售，砖瓦销售。该公司2020年10月20日取得《中华人民共和国采矿许可证》，2022年9月15日取得《安全生产许可证》。目前主要经营开采建筑石料用灰岩。

（二）重庆天宝公司。统一社会信用代码：91500000MA5YQXJH9K；公司类型：分公司；营业场所：重庆市北部新区金渝大道89号13幢21-5；负责人吴**；成立日期：2018年01月26日；营业期限：2018年01月26日至永久；经营范围：普通货运（依法须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营），货运代理，货运信息服务，汽车租赁（不得从事出租客运和道路客货运输经营）。

2023年2月高伟购买事故车辆渝D89317重型自卸货车进行经营，驾驶员是高**。

四、相关单位及人员的履职情况

（一）云阳巨科公司：事故发生单位。该公司由厂长邓**负责采石场日常现场管理，李**总工程师负责开采设计和资料收集。该公司今年因未达到复工复产要求，车辆及驾驶员平时主要工作是对取料场弃土进行清理，本次事故是因运输弃土车辆从采石场取料场由自建道路返回过程中造成车辆侧翻。经查：云阳巨科公司一是道路建设不规范，采石场厂区内部道路建设未按照《云阳县巨科建材有限公司云阳县鱼泉镇巨科采石厂建筑石料用灰岩矿山（新建建设项目）安全设施设计内容》要求建设施工。通过现场勘查，现有道路转弯半径约8米，坡度15度；厂区长下坡路段设2个紧急避险车道，均未按照设计要求“对三级露天矿山道路最小转弯半径应达到15米，坡度不大于9-11度；厂区长下坡路段应设置3个紧急避险车道；根据本矿山设计道路等级，结合地形及运输距离，设计汽车行驶速度为每小时10公里”的规定进行建设规范实施。二是安全教育培训不到位，平时只是借用上下班时间进行口头提示代替安全教育培训，未组织厂区作业人员进行集中培训，未达到作业人员安全教育培训的学时要求。三是安全隐患排查流于形式，没有检查发现厂区道路未按设计要求建设的隐患；对厂区运输车辆及驾驶员隐患排查不到位，未及时检查发现事故车辆制动系统喷水存在的隐患。

（二）重庆天宝公司：事故车辆挂靠公司。公司制定了安全管理制度及操作规程，设置了安全管理机构及安全管理人员，安全管理人员取得了道路运输企业主要负责人及安全管理人员培训合格证书，建立了日周月排查制度，建立了路检路查计划，负责人对公司车辆月检查，安全科长带队按计划对车辆进行周检查，给驾驶员发放了日检表由驾驶员进行每日检查，发现问题下达限期整改通知由安全科长复查，每月召开安全例会，设置了线上学习平台要求驾驶员每月完成学习计划。经查：该公司设置了岗前教育培训制度，事故车辆驾驶员只是每月在线上学习完成培训。但对事故车辆驾驶员高**未进行岗前教育培训，对高**未参与岗前教育培训的行为未及时有效制止。

（三）云阳县应急管理局：事故行业监管单位。对工贸企业和非煤矿山企业的日常安全监管由工矿商贸安全监督管理科（以下简称：工贸科）负责。该科室对全县所涉企业监管年初制定了检查计划，2023年年度计划在2月、6月、10月对云阳巨科公司开展检查，因该公司急于申请复工复产，工贸科2023年2月24日、3月14日、3月21日分别对复工复产进行了检查验收。在3月21日检查时发现，该公司因对作业人员安全教育培训不到位，发现的隐患整改不到位仍未达到复工复产要求，未准予复工复产。该公司因采石场边坡管理未建立安全检查制度，工贸科当场下达1万元的行政处罚。

（四）鱼泉镇人民政府：事故发生属地监管单位。该镇对云阳巨科公司的日常监管由镇应急办负责。并由镇应急办工作人员唐**具体负责对云阳巨科公司采石场的监管工作。经查：镇应急办按照工作计划对云阳巨科公司采石场每月开展了四次检查，每次主要是对机械设备作业的安全距离、作业人员安全帽的正确佩戴、矿山开采是否按照图纸要求进行梯层开采，以及使用运输车辆的证件是否齐全进行检查。在检查过程中因为云阳巨科公司正在进行复工复产整改，检查时没有发现车辆及其他隐患。

（五）燕**：云阳巨科公司法定代表人。负责该公司财务及办公室的管理。企业主要负责人安全生产工作职责履行不到位，未督促采石场现场负责人检查发现采石场自建道路存在的不按照设计标准建设的事故隐患，对运输车辆未进行经常性检查，公司安全教育培训不到位。

（六）高**：事故车辆实际经营人、驾驶员。取得了货运车辆驾驶相关资格证件，在云阳巨科公司采石场转运弃土工作过程中，未及时检查、维修、保养车辆，驾驶制动系统无喷水车辆在长下坡道路行驶，造成制动器产生热衰退，制动效能不良导致发生事故。

五、事故发生的原因及性质认定

（一）直接原因。

事故车辆驾驶员高**在长下坡道路驾驶制动无喷水车辆，经《重庆市鑫道司法鉴定中心》司法鉴定，“制动鼓表面因高温制动鼓变色，制动碲摩擦片有烧蚀现象，制动器产生热衰退，导致车轮制动性能降低”，驾驶员临时处置不当是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

云阳巨科公司未落实企业安全生产主体责任。一是未按照《厂矿道路设计规范》（GBJ22-87）的规定建设厂区运输道路，厂区道路建设不规范；二是安全教育培训不到位，未组织作业人员进行集中培训，未达到学时要求；三是安全隐患排查检查不到位，没有检查发现厂区道路未按照设计标准进行建设的隐患，对厂区运输车辆及驾驶安全隐患未开展检查是导致本次事故的间接原因。

（三）事故性质认定。

调查组经过调查综合分析认定：本次事故是驾驶员未及时检查维修车辆，带故障行车，企业安全生产主体责任不落实造成的一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和人员。

1．云阳巨科公司：事故发生单位。一是厂区道路建设不规范，未按照设计规范修建厂区运输道路；二是安全教育培训不到位，未认真组织作业人员开展安全教育培训，未达到培训学时要求；三是安全生产隐患排查不到位，没有检查发现厂区道路未按照设计标准进行建设的隐患，对厂区运输车辆的日常检查不到位。其行为违反了《安全生产法》第三十四条第一款“矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责”和第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”以及第二十五条第一款第（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构及管理人员履行制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故的发生负有责任。根据《安全生产法》第一百一十四条第一项规定“发生一般事故负有责任的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，建议由云阳县应急管理局对云阳巨科公司给予行政处罚。

2．燕**：事故单位法定代表人。一是未督促采石场现场责任人检查发现采石场自建道路不按照设计标准建设以及对运输车辆进行经常性检查；二是未按照公司安全教育培训制度对员工进行安全教育培训，未及时消除安全隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一款第（三）项、第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划和组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责”的规定。依据《安全生产法》第九十五条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议由云阳县应急管理局对燕义影给予行政处罚。

（二）建议移送其他部门的单位

3．重庆天宝公司：事故车辆挂靠公司。对事故车辆驾驶员高**未进行岗前教育培训，对高**未参与岗前教育培训的行为未及时发现并有效制止，建议将相关违法行为移送该公司属地行业主管部门重庆市两江新区交通运输管理中心进行处理。

（三）建议不予责任追究单位。

4．县应急局。行业监管部门。基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

5．鱼泉镇人民政府。属地监管单位。基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

（四）建议免于责任追究的人员。

6．高**：本次事故中的死者。事故车辆驾驶员，违反操作规程，未及时检查维修车辆，在本次事故中负有责任。因高**已经死亡，建议免于责任追究。

七、事故防范和整改措施

（一）云阳巨科公司。一是要严格落实企业主体责任，保障安全生产条件所必需的资金投入，强化对从业人员进行安全生产教育和培训。二是要严格落实企业风险管控措施，建立健全事故隐患排查治理制度，落实事故隐患排查治理和防控责任，预防和减少生产安全事故发生。三是要坚决淘汰落后产能工艺设备，严格执行国家淘汰落后产能政策和法规标准规定和《重庆市2022年利用综合标准依法依规推动落后产能退出工作实施方案》要求，对涉及相关落后安全技术工艺、设备和落后产能依法依规淘汰退出。

（二）重庆天宝公司。要加强对公司驾驶员及车辆的管理，严格执行公司的规章制度，按照公司管理制度对驾驶员进行管理，完善各项安全培训。

（三）县应急局。要加强对非煤矿山的安全管理，严格审核企业是否符合复工复产的条件，对非法生产经营的情况严查严办，督促企业将本次事故中发现的隐患立即整改到位，杜绝生产安全事故的发生。

（四）鱼泉镇人民政府。要进一步开展对属地安全检查，落实监管科室及监管人员的监管职责，加强日常监管，及时将检查中发现的隐患，会同相关部门，督促相关企业落实隐患整改。