盘龙街道“3·30”沼气中毒事故

调查报告

2021年3月30日，重庆云欣建设集团有限公司（以下简称：重庆云欣公司）在云阳县盘龙街道腾龙村13组重庆市燊然畜禽养殖有限公司（以下简称：重庆燊然养殖公司）养殖场发生一起沼气中毒事故，造成1人中毒死亡，1人重度中毒，2人轻度中毒受伤事故，直接经济损失约240万元人民币。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，云阳县人民政府立即成立了《关于云阳县盘龙街道“3·30”中毒事故调查组的通知》（云阳府办发〔2021〕32号）文件，由县应急管理局牵头，县纪委监委、公安局、总工会等单位派人参加组成调查组，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及善后处置情况

（一）事故经过简要情况：2021年3月30日17时左右，重庆云欣公司现场负责人兼安全管理人员刘**在盘龙街道腾龙村13组为重庆燊然养殖公司建设养殖保育房时，因下雨，刘**便到沼气池检查闸阀井内管道，发现1根直径为40毫米的粪便排污管接头发生泄漏，刘**在没有采取安全措施的情况下，进入检修闸阀井内连接管道时吸入了井下的沼气中所含的有毒有害气体，使其中毒晕倒，重庆燊然养殖公司技术员马其兹发现后赶紧组织施救，并电话通知炊事员吴**让她找人帮忙，马**同样在未采取安全措施的情况下，盲目组织施救，自己首先下到井内，接着吴**（女）与魏**也下到井内施救，施救过程中，3人全部吸入沼气中毒晕倒在闸阀井内，待后续救援人员赶到，采取有效措施后才将4人救出井外。后经医生确诊，刘**因沼气中毒太深已经死亡，马**1人重度中毒，吴**、魏**2人轻微中毒受伤。

事故发生后，县应急管理局、盘龙街道、重庆燊然养殖公司和重庆云欣公司立即启动事故应急预案并赶到现场对事故进行处置。

（二）事故善后处置情况：事故发生后，盘龙街道、当地派出所和腾龙村委会、重庆云欣公司、重庆燊然养殖公司与死者家属进行协商，达成了赔偿协议，对死者刘**一次性赔偿110万元人民币，赔偿金包括死亡赔偿金、丧葬费、供养人口抚恤金等相关费用，现已全部赔付到位。事故中毒重伤人员马**在重庆市三人民医院治疗，吴**和魏**在云阳县人民医院治疗，目前的检查、治疗费用均由事故单位重庆云欣公司垫付。

（三）事故应急处置情况：事故发生后，县委、县政府高度重视，立即启动事故应急预案，相关领导率队赶赴现场，将伤员及时送至县中医院全力救治，对重症病人进行了转院治疗，对2名轻伤人员，现转入县人民医院输氧治疗。截至目前死伤者亲属情绪稳定，无网络舆情，无社会矛盾。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故为沼气中毒，沼气化学成分：主要为甲烷和二氧化碳，以及少量的氢、一氧化碳、氮、硫化氢等有毒有害气体。事故共造成1人死亡，1人重伤，2人轻伤。

死者刘**，男，52岁，1966年4月16日出生，汉族，身份证号5122**********3235，户籍住址：重庆市云阳县双江镇**村*组*号，生前系重庆云欣公司职工，取得住房和城乡建委颁发的施工员和安全员证书，施工员编号（5018******1756）安全员证书编号（渝173******0139），事故发生前由重庆云欣公司派驻为重庆燊然养殖公司养殖场建设施工单位现场负责人兼安全管理人员。

伤者马**，男，71岁，1950年5月15日出生，土家族，户籍地址：重庆市石柱县南宾镇**路***号，事故发生前系重庆燊然养殖公司养殖场技术人员，重度中毒受伤，无生命危险，目前因语言障碍，现住重庆市第三人民医院住院治疗。

伤者吴**，女，56岁，1965年11月12日出生，汉族，户籍地址：重庆市云阳县九龙乡**村*组*号，事故发生前系重庆燊然养殖场炊事员，目前因头晕、舌麻现象，经县中医院治疗后，现转入县人民医院输氧住院治疗。

伤者魏**，男，57岁，1964年1月15日出生，与吴**为夫妻关系，因本人住家与出事点相邻，事故发生后，参与救援中毒，经县中医院治疗后，转入县人民医院输氧住院治疗。

直接经济损失情况：经调查组核实，本次事故直接经济损失约240余万元人民币。

1. 事故单位及现场调查情况

（一）事故养殖场公司情况：重庆燊然养殖公司，类型：有限责任公司：住所：重庆市云阳县盘龙街道**路**号*单元1-1，法定代表人：翁**，注册资本，壹佰万元整，成立2020年3月10日，营业期限2020年3月10至永久；经营范围：家禽饲养，牲畜饲养，鲜肉零售、鲜蛋零售等。该养殖公司从建设到生产，取得了重庆市鼎绘土地房屋勘测规划设计有限公司《土地勘测定界报告》和《云阳县盘龙街道办事处鉴定了招商引资协议书》；《设施农业用地备案表》；《重庆市企业投资项目备案证书》等，对养殖场建设前期投入200万元，建筑面积2600平方米，可养殖生猪600余头，对养殖场建设工程承包由重庆云欣公司负责建设施工，双方签订施工协议，工程开工日期2020年3月10日，竣工日期2020年9月10日。在后续建设过程中增加了仔猪隔离圈建设，对仔猪隔离圈建设，养殖公司要求重庆云欣公司2021年6月30日交付使用。事故发生时主体工程已完工，仔猪隔离圈正在建设过程中，养殖场已投入200头生猪喂养，事故发生时因当天上午下雨，下午重庆云欣公司现场管理人员刘**去检查沼气池闸阀井时，吸入井内沼气中毒死亡。

（二）事故建设单位基本情况：重庆云欣公司，类型：有限责任公司；住所：重庆市云阳县青龙街道云江大道**号；法定代表人：王*；注册资本：肆仟壹佰陆拾捌万元整；成立日期：2011年06月08日；营业期限：2011年06月08日至永久；经营范围：建筑工程总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，水利水电工程施工总承包叁级等。系本次事故建设承包单位，对该工程与重庆燊然养殖公司签定建设施工合同，按照合同约定沼气池检修闸阀井由重庆云欣公司负责建设检修，发生事故时双方没有交付使用。

（三）事故现场及天气情况：事故发生在云阳县盘龙街道腾龙村13组，重庆燊然养殖场沼气池检修闸阀井内，该井用于检修沼气池延伸管道闸阀检修使用，经现场勘查，井口长1.30米、宽1.26米、高3.30米、四周用砖块建造，井内墙壁设有钢筋扶梯，平时不需要检修及沼液排放时顶部用模板遮挡，事故现场为有限空间。井内安装4根管道，其中2根直径为300毫米沼液管道闸阀，1根直径为160毫米地下排水管道，1根直径为40毫米粪便排污管道，事故发生时为40毫米管道泄漏。事故当天上午在下雨，下午为阴天。

四、相关单位及人员履职情况

（一）重庆云欣公司：事故养殖场建设承包施工单位，该单位共有管理人员60人，公司设经理1名，副经理1名，下设5个科室，该公司对重庆燊然养殖公司养殖场建设施工承包后，对施工现场及安全管理主要由公司派驻现场负责人兼安全管理人员刘**具体负责。

通过调查核实，重庆云欣公司没有认真落实企业安全生产主体责任，主要表现在以下几个方面：

一是重庆云欣公司安全教育培训不到位。在对重庆燊然公司养殖场建设施工过程中，沼气池检修属于有限空间作业，该公司未对刘中云等人进行有限空间作业的操作规程及存在的危险因素开展安全教育培训；二是该公司负责人安全履职不到位。在重庆燊然公司养殖场施工过程中，其负责人项目经理陈佑清未对施工现场开展安全检查，只是要求现场管理人员刘中云负责现场管理；三是公司日常安全管理不到位。未督促从业人员在实施有限空间作业前，严格执行审批、旁站制度，落实“先通风、后检测、再作业”的相关规定；四是该公司对所承包的建设项目主体工程已全部完成，但未组织养殖场实施相应的交付使用与有关事项，且该公司默认重庆燊然养殖公司事实上的生猪养殖生产作业。五是在建设过程中对养殖场建设情况双方进行安全技术交底，虽安排了现场管理人员，但对后续管理没有跟进，对沼气池检修闸阀井内有限空间作业存在的危险因素，操作规程没有认真组织现场管理人员进行安全培训学习，平时未组织公司人员对现场隐患排查检查。

综上，重庆云欣公司安全生产的主体责任落实不到位。

（二）盘龙街道：事故属地监管单位，负责对辖区畜牧养殖的日常监管，具体工作由盘龙街道农业服务中心负责，该中心有在编职工19人，对畜牧养殖工作安排7人分村分片管理，事故养殖场所设区域由农业服务中心职工贾**负责。经查阅，盘龙街道对重庆燊然养殖公司属地安全管理不到位，主要表现在以下方面：一是直接监管责任人贾**同志在2021年1月5日至3月25日共到事故养殖场检查了6次，均根据《云阳县非洲猪瘟防控工作畜禽规模场巡查记录表》进行打表式检查，对企业主要提出了严防猪瘟、企业消毒，注意安全生产的意见。对新建养殖场涉及有限空间作业，没有进行过安全检查。二是街道农业服务中心主任张*在2020年11月3日到现场进行检查，主要检查设备设施配套情况，也未对有限空间开展安全检查。三是盘龙街道制定的《盘龙街道2021年安全生产监督检查计划》（盘龙街办发〔2021〕5号）文件，没有将事故养殖场纳入执法检查计划，对辖区内所涉有限空间均未纳入执法检查范围，执法检查计划制定缺项，导致街道所涉有限空间日常管理不到位。

（三）云阳县畜牧发展中心：（以下简称：县畜牧发展中心）事故行业监管单位，负责全县畜牧养殖发展、养殖项目建设日常安全监管。县畜牧发展中心接到农业农村委转办的《县发改委关于对云阳县渠马镇葛根种植基地等6个项目建设进行事中事后监管的函》（云发改备案函〔2020〕34号）文件后。发展中心按照片区指导负责制，将盘龙片区畜牧技术推广工作，安排由县畜牧发展中心职工贺**负责，贺**从技术层面对事故养殖场进行检查、指导了2次，对事故养殖场有限空间作业隐患未进行检查，对沼气池建设情况也未向县农业农村委能环站告知。畜牧发展中心对养殖场建设、发展过程中，也没有督促相关科室及人员按照各自职责认真开展安全生产工作，对行业安全监管履职不到位。

五、事故原因及事故性质认定

（一）直接原因

重庆云欣公司现场负责人刘**安全意识淡薄，违反有限空间作业管理规定，冒险作业是造成本次事故发生的直接原因，其他人员盲目施救导致了事故后果加重。

（二）间接原因

1．重庆云欣公司主体责任不落实。一是公司未对现场作业人员进行有限空间作业安全教育培训。二是公司未对承包的建设工地有限空间作业及危险区域开展安全隐患排查。三是公司未督促从业人员在有限空间作业时严格执行安全管理制度及操作规程。

2．盘龙街道：对辖区涉及有限空间作业日常安全检查不到位，执法监管人员对有限空间作业存在的危险因素认识不足，制定的监督检查计划没有涉及有限空间安全检查。

3．县畜牧发展中心：对畜牧养殖业有限空间安全管理不到位，没有将有限空间作业纳入重点管理，对有限空间存在的危险因素认识不足，对乡镇街道养殖场有限空间作业指导宣传不力。

（三）事故性质认定

调查组通过现场勘查、走访，调查取证后综合分析认定，本次事故是因现场管理人员安全意识淡薄，违规冒险作业，生产经营单位安全生产主体责任不落实，监管单位履职不到位所造成的一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

1．陈**：重庆云欣建设集团燊然养殖场项目部经理。陈**在任职该建设项目经理期间，没有认真开展安全生产隐患排查工作，对建设工地有限空间管理只是交给现场负责人负责，其本人从未到该工地开展过安全检查，隐患排查等工作，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》对安全生产重大责任事故罪的规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

2．重庆云欣公司：事故养殖场建设施工单位。未对现场作业人员进行有限空间作业安全教育培训，未对建设工地有限空间作业及危险区域开展安全隐患排查，也未督促从业人员在有限空间作业时严格执行安全管理制度及操作规程，应承担本次事故的主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；第（六）项制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。”第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，发生一般事故的，由安全生产监督管理部门处以二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由云阳县应急管理局依法对重庆云欣公司给予行政处罚。

（三）建议给予组织处理的单位和个人

3．县畜牧发展中心：行业监管单位。负责全县畜牧养殖发展、负责事故养殖项目建设日常安全监管，对事故养殖场分片监管人员工作监管督促不力，对事故养殖场内有限空间作业安全检查、督促指导不到位，养殖场内建设沼气池相关情况也未向县农业农村委能环站告知。有限空间作业指导宣传不力。建议由县人民政府责成县畜牧发展中心作出书面检查，并抄送县应急管理局备案。

4．盘龙街道办事处：属地管理单位。负责对辖区畜牧养殖的日常监管，对事故养殖场建设施工虽然落实了专人管理，但对养殖场建设过程中涉及的有限空间作业安全管理不到位，日常检查没有对有限空间开展隐患排查和宣传有限空间存在的危险因素，也未督促企业加强有限空间的安全管理和教育培训。建议由县人民政府责成盘龙街道办事处作出书面检查，并抄送县应急管理局备案。

5．贺**：县畜牧发展中心职工，负责盘龙片区畜牧养殖技术推广，对事故养殖场从建设到投产，该同志共检查了2次，在检查过程中未对闸阀井有限空间作业进行安全检查，对养殖场内设沼气池及检修闸阀井相关情况也未向县农业农村委能环站告知。该同志安全生产工作履职不到位，按照《云阳县安全生产监管责任追究办法》（云阳委发〔2013〕17号）的规定，建议由县农业农村委对贺**同志作出通报批评处理，并抄送县应急管理局备案。

6．贾**：盘龙街道农业服务中心职工，事故养殖场属地监管责任人。按照工作计划每月对事故养殖进行了检查，但对养殖场有限空间安全检查，督促指导不到位，也未告知行业主管部门养殖场内沼气池建设情况。该同志安全生产履职不到位。按照《云阳县安全生产监管责任追究办法》（云阳委发〔2013〕17号）的规定，建议由盘龙街道对贾**同志作出通报批评处理，并抄送县应急管理局备案。

（四）建设不予责任追究单位及个人

7．马**、吴**、魏**。本次事故伤者。三名同志在事故中积极参与救援，虽然没有按操作规程救援，但与事故责任无关联，不承担事故责任。

8．刘**：本次事故的死者，对有限空间作业违反操作规程,违章冒险作业，在本次事故中负有直接责任，但刘**已经死亡，建议免于责任追究。

七、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

（一）重庆云欣公司要针对本次事故查出的问题进行举一反三，认真履行企业安全生产主体责任，一是要加大类似建设方面的安全隐患排查，制定隐患检查制度和检查方案；二是加大公司管理人员业务指导培训学习，三是督促检查施工现场管理人员在岗履职情况。

（二）县畜牧发展中心要深刻吸取本次事故教训，一是对全县畜牧养殖场安全隐患进行认真排查清理，防止类似事故发生，二是加大对养殖场内沼气池建设情况排查，发现存在沼气池的要及时告知农业农村委相关职能科室，加大隐患排查力度，切实履行行业监管职责。

（三）盘龙街道要对本辖区养殖场及有限空间作业安全隐患进行全面排查，同时与县农业农村委相关业务科室加强业务联系，对沼气池有限空间作业危险因素要进行宣传、指导，要督促涉及有限空间企业加强安全教育培训。