开云高速第一合同段黄岭隧道“9·26”

车辆侧翻事故的调查报告

2021年9月26日3时40分左右，开州至云阳高速PPP项目第一合同段第13工区（以下简称开云高速第一合同段第13工区）黄岭隧道路基段渣土场发生一起车辆侧翻事故，造成1人死亡，车辆受损。

按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，县人民政府成立了由县应急局牵头，县公安局、县交通局、县总工会等单位派人参加组成的事故调查组，对本次事故进行调查。调查组通过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的原因、性质、人员伤亡和财产损失情况，提出了对有关责任人的处理意见和事故防范措施建议。现将调查结果报告如下：

一、事故经过及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年9月26日3时40分左右，康**驾驶套牌重型自卸货车在开云高速第一合同段第13工区黄岭隧道路基段渣土场运输渣土，在倒车过程中坠入堆放渣土的边坎下，造成驾驶员康**受伤经救治无效死亡、车辆受损的生产安全事故。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，县应急局、县交巡警大队、双江街道等相关单位赶到事故现场实施应急救援。县应急局对事故现场进行了勘验调查，并委托重庆市鑫道司法鉴定中心对事故车辆进行鉴定。四川风雨跃建筑工程有限公司（以下简称四川风雨跃建筑公司）与死者家属共同协商处理善后事宜，最终达成协议，合计支付死者家属赔偿金、丧葬费、抚恤金等费用146万元。善后处理完毕，死者家属情绪稳定，无社会矛盾。

二、事故相关情况

（一）事故车辆情况

事故发生后经县交巡警大队调查，该事故车辆属套牌车辆，挂牌号：闽KQ**81，车辆类型：重型自卸货车，厂牌型号：中国重汽牌，车辆识别代码：LBZF46E2JA004464，无交通事故责任强制保险。经重庆市鑫道司法鉴定中心对车辆进行鉴定，鉴定结果：转向系统、行驶系统、传动系统、制动系统工况正常无故障。

（二）事故车辆驾驶员基本情况

康**，男，1986年3月23日出生，汉族，户籍地址：贵州省威宁彝族回族苗族自治县猴场镇**村**组，身份证号：5224********7456，驾驶证号：5224********7456，初次领证时间：2021年4月23日，准驾：B2型，档案编号：522401012746。2021年5月与四川风雨跃建筑公司签订劳动合同，驾驶事故车辆到开云高速第一合同段第13工区黄岭隧道路基段渣土场运输渣土。

（三）事故现场基本情况

事发现场为渣土堆放场地，干燥的泥土碎石路面，场地路面外沿为回填不实的泥土碎石混合渣土。事故车辆在回填不实的碎石混合渣土路面倒车过程中，留有左右后轮外边缘滚动痕迹，渣土路面外边缘留有塌陷痕迹，塌陷宽度2.50—3.40米。渣土场边缘垂直高度14.87米，斜长25.9米。

事故车辆车体向左呈侧翻状，悬停于渣土的边坎下；驾驶室整体变形，立柱弯曲顶盖塌陷变形；车身左右围板变形；车架变形发动机及变速箱移位；仪表台板破损；车门玻璃及前挡风玻璃破裂；驻车制动手柄及手动变速杆因翻坠变形，点火开关置于开启状态。

（四）事故单位相关情况

1．武汉市市政路桥有限公司（以下简称武汉市政路桥公司）：统一社会信用代码91420114587978381D ，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：武汉市蔡甸区蔡甸街新天村九组；法定代表人：尹**；注册资本：陆亿元整；成立日期：2012年1月19日；营业期限：长期；经营范围：承担各类市政工程建设；承担公路工程和桥梁隧道工程施工；轻型轨道交通工程施工；民用机场工程施工；工业和民用建设工程施工；水利堤防工程施工；工程项目管理；机电工程建筑工程施工等。

该公司于2019年12月与重庆云开高速公路有限公司签订开云高速第一合同段项目工程施工总承包合同；于2020年11月30日与重庆城建控股（集团）有限公司签订了开云高速第一合同段第13工区隧道工程专业分包施工合同。

2．四川风雨跃建筑公司：统一社会信用代码91511902MA67UBRA17，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司住所：四川省巴中市巴州区回风路**小区*号楼二层；法定代表人：冯**；注册资本：壹亿元整；成立于2019年04月30日,营业期限2019年04月30日至长期；经营范围：公路工程、公路路基工程、公路路面工程、公路交通工程、桥梁工程、隧道工程等。

该公司于2021年6月21日与重庆城建控股（集团）有限责任公司签订开云高速第一合同段第13工区工程劳务分包合同。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，死者：康**，男，1986年03月23日出生，汉族，户籍所在地：贵州省威宁彝族回族苗族自治县猴场镇**村*组，身份证号：5224**********7456。直接经济损失201余万元。

三、事故相关单位及人员的履职情况

（一）武汉市政路桥公司：该公司设立了开云高速第一合同段总项目部，下设2个分项目部，18个工区。建立了安全管理制度及安全操作规程，对使用的机械设备（含运输车辆）进行了备案登记，对场内施工机械进行了安全技术交底，按期提取使用了安全生产费用，对新入职施工人员及驾驶人员进行了三级安全教育培训，每月组织项目部全员进行安全教育培训学习，按照公司管理制度开展了安全隐患排查工作，对检查中发现的安全隐患进行了整改。

（二）四川风雨跃建筑公司：按照合同约定负责开云高速第一合同段第13工区工程劳务施工。对新进施工作业人员进行了安全教育培训，在施工作业前组织了班前会议。经查：该公司一是对施工车辆安全管理不到位，在车辆入场施工前只要求驾驶员提供车辆相关资料，未对车辆资质进行核对审查，导致套牌车辆入场施工；二是安全检查流于形式，项目负责人陶金山在事故发生前虽然组织安全管理人员对现场进行过安全检查，但未发现渣土场外沿渣土回填不实，渣土场边沿未设置安全防护设施、设备及安全警示标志，未及时消除生产安全事故隐患；三是现场安全管理不到位，在岗人员安全意识淡薄，事故发生当天夜班值班员郑桢发短暂离开期间没有预估到现场可能存在的安全风险，未暂停施工作业也未安排其他人员在现场指挥车辆倒车。

（三）县交通局执法支队四大队：根据《中共云阳县委机构编制委员会关于云阳县交通局所属事业单位机构编制事项的通知》（云委编发〔2020〕17号）文件规定，该大队承担公路、水运等道路交通建设工程安全、质量监督管理执法职能。2021年7月至9月，该大队开展工地质量安全监督执法检查106家次，检查发现安全质量问题296起，下发限期整改指令书21份，停工指令书7份，涉嫌违法行为立案调查14起，罚款22.2102万元。针对发生事故的项目，该大队于2021年9月18日下达了《云阳县交通行政执法责令整改通知书》（云交执责〔2021〕1235400011号）并处罚款10.9531万元。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）直接原因

根据《重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书》认定：康海军驾驶悬挂闽KQ3781号重型自卸货车倒车时，没有观察场地外沿回填不实的渣土路面情况，盲目倒车驶出路面外沿渣土回填不实路面，导致路面下陷，车辆随路面垮塌坠入14.87米高坎下是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

四川风雨跃建筑公司企业主体责任落实不到位。一是对施工车辆安全管理不到位，未对车辆资质进行审查，导致套牌车辆入场施工；二是安全检查流于形式，渣土场外沿回填不实，边沿未设置安全防护设施、设备及安全警示标志，未及时消除生产安全事故隐患；三是现场安全管理不到位，值班人员未在施工现场指挥车辆倒车。

（三）性质认定

事故调查组通过现场勘查、调查询问，认定：本次事故是因生产经营单位未认真履行安全生产主体责任，隐患排查整治、现场安全管理不到位造成的一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议意见

（一）建议给予行政处罚的单位及人员

1．四川风雨跃建筑公司：事故发生单位，一是对施工车辆安全管理不到位，未对车辆资质进行查验，导致套牌车辆入场施工；二是安全检查流于形式，渣土场外沿回填不实，边沿未设置安全防护设施、设备及安全警示标志，未及时消除生产安全事故隐患；三是现场安全管理不到位，现场值班人员没有按职责安全监管指挥车辆倒车。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条 “生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”第三十六条第一款“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。”和第四十六条第一款“生产经营单位的安全管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检测；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定，四川风雨跃建筑公司应承担本次事故的主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“事故单位对发生的一般事故负有责任的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由云阳县应急局对四川风雨跃建筑公司予以行政处罚。

2．陶**：四川风雨跃建筑公司驻事故工地负责人，在督促、检查项目安全生产工作中，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”建议由云阳县应急管理局给予陶金山上年度年收入百分之四十的罚款处罚。

（二）建议免于责任追究的单位及人员

3．县交通局执法支队四大队：事故工地监管责任单位，该大队按照《云阳县交通建设工程质量安全执法监督检查实施细则》履行了工作职责，根据《云阳县安全生产监管责任追究办法》（云阳委发〔2013〕17号）第八条第（五）项的规定，建议对该大队及人员不予责任追究

4．康**：套牌闽KQ**81重型自卸货车驾驶员，其在入场施工前向四川风雨跃建筑公司提供了虚假的机动车行驶证，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条“国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”的规定，鉴于该驾驶员在本此事故中受伤死亡，建议免于责任追究。

六、防范措施及建议

为了深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故特点，特提出以下防范措施建议：

（一）开云高速第一合同段项目部应组织下属各工区施工单位进一步加强安全隐患排查，对查出的安全隐患进行全面整治，对未在项目部备案车辆进行清理。

（二）四川风雨跃建筑公司要举一反三加强对机械设备、运输车辆的管理，杜绝无牌无证车辆入场施工作业；落实安全生产责任，加强对施工作业现场管理及安全隐患排查整治。

（三）县交通局执法支队要加强对在建交通项目安全执法监督检查；制定联合执法检查方案，对在建项目车辆进行排查、检查。