云阳县人和工业园区“6·13”高处坠落事故调查情况

2022年6月13日9时30分左右，云阳县人和工业园区A区冉**名下厂房内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，县人民政府成立了由县应急局牵头，县检察院、县公安局、县总工会等单位组成的事故调查组，对本次事故进行调查。调查组通过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的原因、性质、人员伤亡和财产损失情况，提出了对有关责任人的处理意见和事故防范措施建议。现将调查结果报告如下：

一、事故经过及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况。

2022年6月13日，随车起重运输车驾驶员刘**、工人王**、王**在云阳县人和工业园区A区冉**名下1号厂房内安装工字钢行车梁。刘**负责操作随车起重机起吊行车梁，王**、王**负责在厂房9米高处焊接行车梁，王**将安全绳系在了正在吊装的行车梁上。在调整工字钢行车梁过程中，行车梁另一端从支撑梁上滑落，将王**从高处带落坠地。事故发生后，现场工人立即拨打120及110，120急救人员赶到事故现场后将王**送往县人民医院，经抢救无效于下午1点左右死亡。

（二）事故善后处理情况。

事故发生后，县应急局、工业园区管委会等相关单位赶到事故现场实施应急救援处置。厂房所有人冉**，劳务负责人何**、随车起重机操作员刘**与死者家属共同协商处理善后事宜，最终达成协议，补偿（死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等）王**家属96万元。善后处理完毕，死者家属情绪稳定，无社会矛盾。

二、事故相关情况

（一）事故随车起重运输车情况。

渝DY**88随车起重运输车，车辆类型：重型栏板货车，车辆型号：陕汽SX5310JSQH**66随车起重运输车，车架号：LZGCR2R622L*****67，发动机号码：1020E0****9，车辆所有人：重庆市万州区红鹰汽车运输有限公司，交强险承保单位：中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司，保险单号：PDZA202250020********0。

（二）事故随车起重运输车驾驶员基本情况。

刘**，男，1972年12月5日出生，汉族，户籍地址：重庆市万州区钟鼓楼*组*号*，身份证号：4129281972******12，驾驶证号：4129281972******12，初次领证时间：2004年11月26日，准驾：B2型，档案编号：500500****80，住房和城乡建设行业技能岗位培训合格证书编号：2019JX03SC********7，工种：随车式起重机操作，级别：中级，发证时间：2020年06月04日，有效期3年。

（三）事故现场基本情况。

事发现场位于云阳县人和工业园区A区冉**名下1号厂房内，坠落工字钢行车梁长12米、宽0.4米、高0.2米。施工作业人员王方见坠落处距离地面9米。

（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况。

本次事故造成1人死亡，死者：王**，男，1970年08月28日出生，汉族，户籍所在地：山西省潞城市成家川办事处**村***号，身份证号：1404221970******13。事故造成直接经济损失约145万元。

三、事故相关单位及人员的履职情况

（一）冉**：事故厂房业主，厂房改扩建实际投资人。在取得事故厂房所有权后，于2022年4月初组织施工人员对厂区进行改扩建，未编制改扩建施工方案，未向相关单位报备，未与有资质的施工方签订施工合同。在厂房改扩建期间主要由冉**负责现场日常管理，2022年5月27日在工业园区管委会对冉**进行过约谈后，其未对厂房改扩建中存在的安全隐患进行整改。2022年6月初冉**电话联系刘**到事故厂房进行吊装作业。经查：冉**对名下坐落于云阳县人和街道工业园区A区内1号厂房进行改扩建期间一是未建立安全管理制度及安全操作规程；二是未督促、检查厂房改扩建期间的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；三是吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理；四是未对施工作业人员进行安全生产教育培训，也未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（二）刘**：随车起重运输车驾驶员、随车起重机操作员。2022年6月11日到事故厂房进行行车梁吊装作业。2022年6月13日，其在吊装作业过程中，在明知道王**将安全绳系在了正在吊装的行车梁上，未立即停止吊装作业，违章冒险作业导致事故发生。

（三）王**：吊装行车梁高处作业人员，未取得高处作业证。在吊装行车梁过程中站在离地高度约9米进行高处作业时，将安全绳系在正在吊装的行车梁上违章冒险作业。

（四）重庆市万州区红鹰汽车运输有限公司（以下简称红鹰汽车运输公司）：随车起重运输车挂靠单位。该公司建立了安全管理制度及操作规程，定期对驾驶员开展了安全教育培训，根据车辆状况对公司所属车辆进行二级维护保养，按照公司管理制度开展了路检路查工作。事故随车起重运输车渝DY**88日常经营活动均由车主刘**自行负责，该公司平时未参与事故车辆的经营活动。2022年6月11日刘**驾驶渝DY**88到事故厂房施工作业直至事故发生，该公司并不知情。

（五）工业园区管委会：按照《中共云阳县委机构编制委员会办公室关于调整重庆工业园区管理委员会内设机构设置的通知》（云委编办〔2021〕46号）要求，具体由应急环保处负责工业园区规划区内新建、改扩建工业企业项目、已建成的工业企业项目的安全生产综合监督检查工作。应急环保处按照制定的《2022年安全生产年度监督检查计划》开展日常安全检查工作。2022年5月26日，园区在对冉**名下厂房检查时，发现该企业在落实园区相关管理规定中，存在规划、环保、安全等方面的问题。针对该情况，园区决定于当日下午对冉**名下厂房改扩建现场负责人进行了约谈。2022年5月27日，园区分管领导及相关处室召集园区企业负责人和安全管理人员，对《中华人民共和国安全生产法》、《国务院十五条硬措施》、落实“重庆市66条”及“云阳县88条”安全生产措施进行了宣讲。经查：应急环保处在检查中发现事故厂区违规违章进行改扩建施工作业，未采取及时有效的措施予以制止，未督促事故厂房业主按照工业园区管理规定制定厂房改扩建施工方案并备案。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）直接原因。

王**违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016），刘**违反《起重机械安全规程》（GB6067）违章冒险作业是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

冉**作为实际投资人未履行安全生产主体责任。一是未建立安全管理制度及安全操作规程；二是未督促、检查厂房改扩建期间的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；三是吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理；四是未对施工作业人员进行安全生产教育培训，也未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（三）性质认定。

经事故调查组综合分析认定：本次事故是因施工作业人员安全意识淡薄，违反操作规程；生产经营者未履行安全生产主体责任，造成的一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议意见

（一）建议追究刑事责任人员。

1．刘**：随车起重机操作员。在吊装作业过程中，明知道施工人员将安全绳系在了吊装物体上，未立即停止吊装作业，其行为违反《起重机械安全规程》（GB6067）5.1.2.1d：“被吊物体上有人或浮置物时，司机不应进行操作。”的规定，违章冒险作业导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程，由生产经营单位给予批评教育，依照规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定。涉嫌违反《中华人民共和国刑法》关于安全生产的相关规定，建议移交公安机关依法追究其刑事责任。

2．冉**：事故厂房改扩建现场负责人。其在接受工业园区管委会约谈后，未对厂房改扩建中存在的安全隐患进行整改继续组织施工人员违规作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条：“生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者限期消除，处五万元以下的罚款；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定。涉嫌违反《中华人民共和国刑法》关于安全生产的相关规定，建议移交公安机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的人员。

3．冉**：事故厂房业主，改扩建厂房实际投资人未履行安全生产主体责任。一是未建立安全管理制度及安全操作规程；二是未督促、检查厂房改扩建期间的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；三是吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理；四是未对施工作业人员进行安全生产教育培训，也未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。”第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”第四十三条“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，对本次事故发生负有责任。按照国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函〔2007〕39号）“《中华人民共和国安全生产法》所称的生产经营单位，是指从事生产活动或者经营活动的基本单元，既包括企业法人，也包括不具有企业法人资格的经营单位、个人合伙组织、个体工商户和自然人等其他生产经营主体。”，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由县应急局对冉启伟予以行政处罚。

（三）建议给予组织处理的单位。

4．工业园区管委会应急环保处：该处室一是在检查中发现事故厂区违规违章进行改扩建施工作业，未采取及时有效的措施予以制止；二是未督促事故厂房业主按照工业园区管理规定制定厂房改扩建施工方案并报备。建议工业园区管委会对应急环保处予以通报批评，并将处理结果报县应急局备案。

（四）其他违法违规行为处理建议。

5．该事故厂房改扩建项目未编制改扩建施工方案，未向相关单位报备。建议由县工业园区管委会依法对该违法行为进行处理，并将处理结果报县应急局备案。

（五）建议免于责任追究的人员及单位。

6．王**：吊装行车梁高处作业人员。站在离地高度约9米进行高处作业时，未正确系挂安全绳，违章冒险作业。其行为违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016），鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

7．红鹰汽车运输公司：随车起重运输车所属单位。本次事故发生主要是由于施工作业人员违章操作、冒险作业；相关责任人员未履行安全管理职责。该公司不知情，也无法实施有效管控，所以调查组认定红鹰汽车运输公司对该起事故不负有责任。

六、防范措施及建议

为了深刻吸取本次事故教训，避免类似事故再次发生，特提出以下防范措施建议：

（一）生产经营者应当深刻汲取事故教训。一是建设项目施工应当发包给具备安全生产条件或者相应资质的单位；二是要加强从业人员安全教育培训，告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；三是要加强现场施工作业安全检查，制止和纠正施工作业人员违反安全操作规程，违章冒险作业的行为。

（二）工业园区管委会：一是要加强对园区内企业的检查、指导，及时制止未经备案的厂区改扩建项目；二是要严格落实建设项目“三同时”，生产经营单位改扩建项目的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用；三是要加强安全生产教育培训，特别是对企业主要负责、现场安全管理人员的安全教育培训，增强企业安全生产主体责任意识，杜绝类似事故的发生。