2022年1月7日15时40分左右，云阳县水口镇黄泥溪弃土场发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，县人民政府成立了由县应急局牵头，县公安局、县交通局、县总工会等单位派人参加组成的事故调查组，对本次事故进行调查。调查组通过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的原因、性质、人员伤亡和财产损失情况，提出了对有关责任人的处理意见和事故防范措施建议。现将调查结果报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生经过。

2022年1月7日15时40分左右，维修工袁*权和段*六在云阳县水口镇黄泥溪弃土场维修无号牌轮式装载机（以下简称装载机），袁*权负责更换装载机后部存气桶机油，段*六负责维修装载机前部大臂时用一根端头为斜角条形槽钢撑起铲斗，装载机大臂下落导致段*六死亡的生产安全事故。

（二）事故善后处理情况。

事故发生后，县应急局、县公安局、水口镇等相关单位赶到事故现场实施应急救援。县应急局对事故现场进行了勘验调查，并委托重庆市鑫道司法鉴定中心对事故装载机进行鉴定。经县信访办协调修理工袁*权、装载机所有人谭*权、碎石场负责人李*桥与死者家属共同协商处理善后事宜，最终达成协议，合计支付死者家属赔偿金、丧葬费、抚恤金等费用40万元。善后处理完毕，死者家属情绪稳定，无社会矛盾。

二、事故相关情况

（一）事故装载机情况。

事故装载机：无号牌；车辆品牌型号：龙工牌ZLG855B；车辆类型：轮式装载机。装载机所有人：谭*权。

装载机动臂操纵阀软轴和转臂操纵阀软轴有拆卸更换痕迹，动臂操纵杆软轴与操纵杆端已安装连接，操纵阀端没有安装连接，转臂操纵阀软轴没有安装连接，操纵阀左侧阀芯位于拉长位置，操纵阀右侧阀芯位于推出位置；车身右侧地面上留有2根拆卸的操纵阀软轴旧件；铲斗前方地面上留有一根条形槽钢长约1.82米，装载机大臂下落，铲斗触地。

（二）事故现场基本情况。

事故现场位于云阳县水口镇黄泥溪弃土场，该弃土场主要用于放置江龙高速黄泥溪隧道洞渣和长江二桥建设弃土。事故发生时该弃土场内已建设完成非法碎石场，碎石设施设备处于调试阶段。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况。

本次事故造成1人死亡。死者：段*六，男，1973年6月6日出生，汉族，户籍所在地：重庆市云阳县毛坝乡**村*号，身份证号：512***1973********。直接经济损失40余万元。

三、相关单位及人员的履职情况

（一）李*钟：自然人，男，41岁，重庆市云阳县**镇人，身份证号：511***1980********，非法碎石场建设人。其在2021年12月20日在未办理相关证照，也未经相关单位许可，擅自将碎石设备（柴油发电机、鄂式破碎机、输送带、挖掘机等）陆续搬入黄泥溪弃土场，于2022年1月5日对碎石设施设备进行调试、试运行。经查：该非法碎石场未办理相关证照，也未经相关单位许可，在不具备安全生产条件情况下非法从事碎石生产经营活动。

（二）中国十九冶集团有限公司江龙高速项目部（以下简称十九冶江龙高速项目部）：该公司设立了江龙高速项目部，下设3个分部，黄泥溪弃土场由一分部管理。2021年12月20日李*钟运输碎石设备进入黄泥溪弃土场时，弃土场现场负责人田*安立即进行了制止并向江龙高速一分部汇报了情况。江龙高速项目一分部工作人员多次对该碎石场进行了制止，要求清除相关设备设施，但未及时向行业主管部门报告相关情况。

（三）云阳县高速公路建设攻坚指挥部办公室（以下简称高指部）：主要负责统筹协调、组织指挥、督导检查，解决项目征地拆迁、资金筹措、工程建设等相关问题。下设规划建设处（质量安全监督处）负责高速公路规划建设、质量安全监督等职责。经查：规划建设处指导、协调江龙高速建设不力，在日常巡查检查中未发现黄泥溪弃土场内非法建设碎石场情况，也未督促十九冶江龙高速项目部及时报告非法碎石等非法违法行为。

（四）水口镇人民政府：制定了执法检查计划，按照执法检查计划履行了安全监管职责。成立了打非治违工作小组，对在日常工作中发现的非法生产经营行为进行了处置，履行了相关工作职责。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）直接原因。

根据《重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝鑫综合物证鉴字〔2022〕第033号）认定：一是维修工人违反轮胎式装载机维修保养安全操作规程，在维修轮式装载机的动臂、转臂时，用一根端头为斜角条形槽钢撑起铲斗，在支撑不稳固的危险状态下维修作业。二是维修工人在维修过程中误操作将动臂阀推入油缸，致支撑不稳固的条形槽钢脱离，铲斗下落造成机械伤害是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

李*钟在未办理相关证照，也未经相关单位许可，不具备安全生产条件情况下，非法从事碎石生产经营活动是导致事故发生的间接原因。

（三）性质认定。

事故调查组通过现场勘查、调查询问，认定：本次事故是因维修作业人员违章冒险作业，自然人李*钟在不具备安全生产条件情况下，非法从事碎石生产经营活动造成的一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议意见

（一）建议追究刑事责任的人员。

1．李*钟：在未办理相关证照，也未经相关单位许可，不具备安全生产条件情况下，非法从事碎石生产经营活动。其行为涉嫌违反《刑法》第一百三十四条之一第（三）项：“涉及安全生产的事项未经依法批准或者许可，擅自从事矿山开采、金属冶炼、建筑施工，以及危险物品生产、经营储存等高度危险的生产作业活动的。”相关规定，建议移送县公安局依法追究其刑事责任。

（二）建议移送行业主管部门给予行政处罚的单位。

2．十九冶江龙高速项目部一分部：该分部制止黄泥溪弃土场内非法碎石生产经营活动不力，未及时向行业主管部门报告相关情况，现场安全管理不到位。建议由云阳县交通局给予十九冶江龙高速项目部一分部行政处罚，并报县应急局备案。

（三）建议给予组织处理的单位。

3．高指部规划建设处：指导、协调江龙高速建设不力，在日常巡查检查中未及时发现黄泥溪弃土场内非法建设碎石场情况，也未督促十九冶江龙高速项目部及时报告非法碎石等非法违法行为。建议规划建设处向高指部作出书面检查，并报县应急局备案。

（四）建议免予责任追究的单位。

4．水口镇人民政府：履行了相关工作职责，黄泥溪弃土场属于工业园区建设用地，不属于该单位监管范围。建议免予责任追究。

六、防范措施及建议

为了深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故特点，特提出以下防范措施建议：

（一）县交通局一是要组织相关单位对江龙高速沿线碎石加工进行摸排，对非法碎石生产经营行为进行制止、清理；二是要组织相关单位对黄泥溪弃土场内碎石设备进行清理，恢复弃土场正常作业。

（二）十九冶江龙高速项目部一是要加强对弃土场的管理，禁止无关人员进入到弃土场内；二是要对施工沿线开展排查，发现非法从事碎石生产经营行为及时报相关单位。

（三）高指部一是要加强监督检查江龙高速各从业单位履行安全生产企业主体责任；二是加强宣传安全生产法律法规；三是要加强巡查、检查，杜绝江龙高速沿线工地非法碎石生产经营行为。

                       “1·7”机械伤害事故调查组

                  2022年5月12日