数据筛查找问题 专家评审促规范

    医保基金是老百姓的“看病钱”、“救命钱”，是医保事业的生命线，党的十九届五中全会对十四五时期医保工作给予新定位，提出了新要求。2021年1月，云阳县医疗保障局不断探索创新基金监管方式，严厉打击欺诈骗保，综合运用大数据分析和聘请专家评审医疗行为，取得了明显效果。

    一是数据筛查，精准识别重点问题。用好医保智能监控系统，采取大数据筛查，分析疑点重点数据，找出疑点数据和重点问题，如民政对象住院率、同一户籍地同一时间段多人次在同一医院住院、年度内同一参保人在同一医院住院次数较多、年度内同一参保人在多个医院住院等。共筛查重复住院疑点数据10582条，降低住院指征疑点数据406条，共涉及62家医疗机构。

    二是专家评审，专业审查诊疗行为。从云阳县医保基金医疗专家库中，随机选取8名专家,对疑点数据进行“五个评审”：一是评审是否有住院指征；二是评审是否小病住院、无病住院；三是评审是否过度医疗；四是评审诊疗行为、收费行为规范性；五是评审是否重复、分解住院。共评审18名患者重复住院的224次住院，12家医疗机构降低住院指征331人次住院。

    通过上面两种方式，有效规范了我县医保基金使用行为，实现了全年医保基金略有节余的目标，有力的保障了人民群众的就医保保障问题。